研究准确指出将桡动脉入路改为其他入路的相关因素

日先行发表于《美国心脏病学杂志》在线版的一项观察研究表明，患者年长及手术医生经验不足是将桡动脉入路改为股动脉入路导管术的主要原因。但是，桡动脉手术量小的手术医生的改变率随其经验积累而下降。

纽约大学兰贡医学中心（纽约州纽约市）的 Binita Shah, MD, MS 及其同事观察了 2010 年 10 月到 2013 年 8 月间接受了行或不行 PCI 的诊断性冠状动脉造影的连续 1,600 例患者。所有患者在接受治疗时均首先尝试了经桡动脉入路。

有 166 例患者 (10.4%) 改变了入路部位，全部为将桡动脉入路改为股动脉入路；本研究排除了反向改为桡动脉或尺动脉入路的病例。入路改变主要是由于桡动脉痉挛（有 13.9% 的患者发生）。患者性别以及桡动脉入路是否在右侧均不影响入路改变的可能性。

年龄大于 75 岁和手术医生经验均为入路部位改变的独立预测因素。校正后，年龄较大使改变风险几乎翻倍 (OR 1.90; 95% CI 1.23-2.91)。相反，手术医生经验较少使风险增至近三倍 (OR 2.98; 95% CI 1.96-4.52)。实施桡动脉入路手术经验不足 5 年的手术医生能够将导管插入桡动脉的可能性约为经验更丰富医生的一半（23.4% 和 51.7%；P = .003）。

改变率随手术经验积累而有所下降

经验不足的手术医生的入路部位改变率也随时间推移有所下降（趋势 P < .001），与此同时，其按计划实施桡动脉入路手术量有所增加。但经验更丰富的手术医生的情况并非如此，这些医生随时间推移保持低且稳定的入路部位改变率。

研究作者写道：“有趣的是，在观察早期，经验不足的手术医生的改变率较低。原因可能在于患者挑选，因为这些手术医生在研究起步阶段首选 [桡动脉] 入路的比例也非常低，随着时间这一比例才有所增加。”

Dr. Shah 及其同事认为，随机试验报告的桡动脉入路 PCI 术中入路部位改变率分布从 0.7% 到 13.8% 不等。此外，RIVAL 和 RIFLE-STEACS 这两项国际多中心试验分别报告手术量多的手术医生的改变率为 7.0% 和 9.6%。

研究人员认为，研究结果表明“手术医生的经验是一项可纠正因素”。

以桡动脉入路开始和收尾

杜克临床研究所（北卡罗来纳州达勒姆）的 Sunil V. Rao, MD 在电子邮件中对 TCTMD 表示：“观念上认为医生应当根据患者情况选择对应的入路，这个观点恰恰是错误的。[但是] 有大量证据表明医生在治疗所有患者时都应当‘首先采用桡动脉入路’，因为熟练度与治疗结局紧密相连。”

Dr. Rao 指出，其所在的医疗中心内有超过 90% 的 PCI 采用了桡动脉入路，而改为股动脉入路的比例低于 3%。尽管本研究的对象严格限于改为股动脉入路，他说：“更合理的方法应当是将入路部位换到另一只手腕或尺动脉。[在我们中心]，如果使用右侧桡动脉有难度的话，我们的规则是‘改’到左侧桡动脉。”

此外，Dr. Rao 还表示，目前两项研究已表明，与右侧桡动脉入路相比，左侧桡动脉入路与 65 岁以上且身高不超过 5 英尺 5 英寸的患者手术成功率上升相关联。

他指出：“我们中心实施的手术中约有 25% 采用了左侧桡动脉入路。”他补充道，“首先采用桡动脉入路”有助于手术医生了解如何从任意一侧桡动脉入路获得良好的指引。

Dr. Shah 和其同事指出，左侧桡动脉入路导管术“并不常规，除非是由于手术医生采传统的患者右侧站位实施手术时会身体不适”。

但 Dr. Rao 仍表示，降低经验不足手术医生改变率的最佳方法是“在着手每一个病例时均以以桡动脉入路开始和收尾为目标。如果采用右侧桡动脉入路有困难，那就‘改’为左侧桡动脉。”

他总结道：“你要了解都有哪些困难，并使用自己已经掌握的介入技能克服困难。学习曲线并不陡（研究表明大概需要经历 50 例病例），但如果你坚持择优挑选患者的话，那么最终的结果是，你实施桡动脉入路的对象是低危患者，而非真正能从中受益的患者。”

来源：

Le J, Bangalore S, Guo Y, et al.Predictors of access site crossover in patients undergoing transradial coronary angiography.Am J Cardiol.2015;Epub ahead of print.

披露：

• Dr. Shah 自述获得 NIH 资金的部分资助。
• Dr. Rao 自述其从 Terumo Medical 和 The Medicines Company 获得咨询收入，还从 Bellerophon 获得研究资助。

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