药剂师有助于大幅改善达比加群酯依从性

2015 年 4 月 14 日发表在《美国医学会杂志》上的一项研究表明，对于在 VA 医疗系统内接受达比加群酯治疗的非瓣膜房颤患者，不同医疗机构的这些患者的依从性有相当大的差异。在有药剂师参与决定药物是否适用个体患者以及监测治疗合规情况的医疗中心，患者依从性更好。

 

VA Palo Alto 医疗系统（加利福尼亚州帕洛阿尔托）的作者 Mintu P. Turakhia, MD, MAS 在接受电话采访时对 TCTMD 表示：“我认为这些研究结果有一定的颠覆性，因为它对我们以 [新型口服抗凝药物 (NOAC)] 为中心的医疗服务框架提出了质疑。”

 

他说：“我们在开处这些药物时，我们可能会在办公室花几分钟时间向我们的患者介绍这些药物；有时由我们的护士来进行。显然这样还不够好，我们希望本 [研究] 能启发人们对 [使用] 这些药物的方式进行更广泛的讨论。”

 

Dr. Turakhia 及其同事研究了 67 所 VA 医疗机构的数据，从 2010 年 10 月到 2012 年 9 月期间，这些机构中至少有 20 例非瓣膜房颤患者按处方领取达比加群酯 (Pradaxa; Boehringer Ingelheim)。本研究入组了 4,863 例患者（每所医疗机构的中位人数为 51）。患者平均年龄约为 71 岁，98% 为男性。研究人员还采访了来自 41 所医疗机构的 47 位药剂师，询问其有关管理接受达比加群酯治疗的患者的程序。

 

通过这些采访发现，达比加群酯的用药管理在机构层面有三项主要举措：

由药剂师根据 VA 指南挑选适当患者，包括在开始治疗前对适应症/禁忌症和对其他药物的依从性进行评估

在第一次发放达比加群酯前以及每次患者与药剂师接触时强制进行药剂师为主导的患者教育

药剂师为主导的不良事件及依从性监测

 

31 所医疗机构挑选了适当患者，30 所医疗机构进行了药剂师为主导的教育，28 所医疗机构开展了药剂师为主导的监测。

 

依从性差异很大，与医疗机构层面的实践相关

 

符合依从性的患者中位比例为 74%，但实际数字从 42% 到 93% 不等。经多因素校正后，与依从性比例高于中位数的医疗机构相比，在依从性比例低于中位数的医疗机构治疗会使不依从比例相对增加 57%。

 

挑选适当患者（75% 和 69%）、药剂师为主导的监测（77% 和 65%）以及药剂师为主导的教育（76% 和 66%）的医疗机构的校正前达比加群酯依从率更高，但校正后由教育因素造成的差异并不显著（表 1）。

 

表 1。医疗机构层面举措与达比加群酯依从性之间的关系

 

患者监测持续时间延长以及与临床医生协同为不依从患者提供更多重症监护均能改善依从性。不过，依从可能性不受是否有抗凝门诊参与以及接触患者方式的影响。

 

NOAC 需要与华法林类似的基础设施？

 

在 NOAC 随着达比加群酯于 2010 年获批而上市之前，华法林是预防房颤患者卒中的一线用药。NOAC 据称相较华法林的一项主要优势在于无需定期测试抗凝效果。

 

但是，日常实践中对新型药剂的依从性差于支持该药剂获批的临床试验结果。此外，在先前由 Dr. Turakhia 及其同事开展的 VA 研究中，依从性更差与卒中和死亡风险更高相关。

 

他们指出，本研究的结果表明“医疗机构层面的举措为改善患者对达比加群酯的依从性提供了可改善的目标，而不是通常无法改善的患者特征。”

 

据 Dr. Turakhia 认为，在美国，以药剂师为主导对接受达比加群酯的患者进行管理较为罕见。他表示，接下来应当扩大用于监测华法林的抗凝门诊的范围，以便涵盖对 NOAC 的管理。他断言，需要恩威并施以激励医疗系统改变。他指出，目前报销只提供给监测接受华法林（而非新型药物）治疗的患者。

 

当被问及在实施系统范围的变革之前是否需要指示管理 NOAC 有效性的随机数据时，Dr. Turakhia 称：“我认为本 [研究] 足以令人信服。”

 

他和他的同事正计划开展集群随机试验，以评估以药剂师为主导管理 NOAC 是否会产生临床影响。但是 Dr. Turakhia 称，即使没有本研究结果，将所有的零碎信息（即现实中以及试验中各医疗机构的依从性并不理想，依从性差与更差的结局相关，可修改的医疗机构层面因素与依从性更优有关）集合在一起，“也会告诉你...你至少需要尝试。我不确定是否需要开展试验来进行一些有意义的尝试。”

 

药剂师并非唯一选择

 

然而，Dr. Turakhia博士也承认，药剂师的监测和随访对于改善依从性而言是否必要尚不明确，他认为临床医生也许能够处理这些事务。他说：“但我不能肯定，因为我们已经知道抗凝门诊使用华法林的效果更出色，而且这些门诊通常是由药剂师而非医生经营的。”

 

他补充道，管理也不一定总是需要有人参与，并指出使用移动医疗干预和自动化系统的潜在可能。Dr. Turakhia 说，可以通过实践来检验这些想法，但“我们要表达的观点是，常规治疗似乎还不够好。”

 

 

---

来源：

Shore S, Ho PM, Lambert-Kerzner A, et al.Site-level variation in and practices associated with dabigatran adherence.JAMA.2015;313:1443-1450.

 

披露：

Dr. Turakhia 自述其担任 Medtronic、Precision Health Economics 和 St. Jude Medical 的顾问，并获得 VA 卫生服务研究和发展的职业发展奖、美国心脏学会全国科学家开发奖以及 Gilead Sciences 心血管研究学者计划奖的支持。

 

相关报道：

• Poor Adherence to Dabigatran Common, Linked with Worse Clinical Outcomes
• Nonvalvular A-fib Patients More Likely to Remain on Dabigatran Than Warfarin
• RE-LY: Dabigatran Shortens Drug Interruption with No Increased Bleeding