药物洗脱球囊治疗重症下肢缺血患者的膝下病变失败

根据2014年10月14日的《美国心脏病学会杂志》（Journal of the American College of Cardiology）刊登的一项研究，在重症下肢缺血  (CLI) 患者中，采用药物洗脱球囊 (DEB) 行膝下血运重建与标准球囊血管成形术的效果相同，尽管DEB的使用与截肢率有联系。

圣约翰医院Prairie心脏研究所（美国伊利诺斯州斯普林菲尔德）的医学博士Krishna J. Rocha-Singh写道，因为IN.PACT Amphirion紫杉醇洗脱DEB（美国加利福尼亚州圣罗莎；Medtronic）未能表现出相对于血管成形术的优越性，赞助商决定“从市场上撤出[DEB]”。

IN.PACT DEEP试验在欧洲的13个医疗中心开展，以2:1的方式，将就诊时患有CLI的358名膝下动脉疾病患者随机分配， 以接受DEB (n = 239) 或标准球囊血管成形术 (n = 119)。

尽管这两个组在基线时匹配得很好，但是与接受标准血管成形术的患者相比，接受DEB治疗的患者的平均靶病变长度更短（10.2对比12.9cm），平均伤口深度更浅（0.84对比1.77 mm），且其流入更有可能受损（40.7%对比28.8%），更有可能先前发生过靶下肢血运重建（32.2%对比21.8%）。此外，在DEB组内，在手术过程中使用预扩张的频率更高（90.5%对比36.0%）。

疗效无差别，但有安全担忧

在DEB和对照组内（9.2%对比13.1%；P = .291），至到12个月，未经历截肢的患者中的临床原因TLR发生率相似。将分析扩展到总研究人群时，这种发现保持不变（11.9%对比13.5%；P = .682）。

在12个月时，DEB和对照组的管腔丢失程度（在病变长度≤ 10 cm且同意血管造影随访的亚组内）类似（平均0.61对比0.62 mm；P = .950）。再狭窄率或再闭塞率也无差别。

与标准球囊血管成形术相比，DEB组内的主要安全终点（全因死亡率、高度截肢或直至6个月的临床原因TLR的复合指标）具有更高的数值，但满足非低劣性条件（17.7%对比15.8%；对于非低劣性，P= .021）。

但是，在12个月时，存在一个DEB组内比接受标准球囊血管成形术的患者的高度截肢率升高（8.8%对比3.6%；P = .080）和无高度截肢生存率下降的趋势（81.1%对比89.2%；P = .057）。

2个组的伤口愈合程度类似，但是采用DEB时的总体手术并发症发生比例更大（9.7%对比3.4%；P = .0350）。Rocha-Singh医生和同事们写道，“但是，这些并发症得到了成功的管理，且与更高的远端栓塞发生率或临时支架植入需求无关。”他们还指出，采用DEB时，不需要术后切开的可能性更高（87.7%对比80.8%；P = .045）。

其余CLI选项

“尽管IN.PACT DEEP试验可能会确立标准[球囊血管成形术]治疗CLI患者的新基准，因为观察到的重新介入治疗和截肢率极低，但是其他疗法，例如针对短病变的药物洗脱支架或更长病变的搭桥，仍然是适合作为手术候选者的患者的高价值选项。”研究员们指出。

他们还强调，“结果仅适用于[膝下]血运重建的特定[DEB]研究器械。关于对股腘血管区使用IN.PACT和其他DEB技术的结果报道一直都是正面的，这可能来自血管疾病和DEB技术的已知严重性差别。”

在一篇配发的评论中，加州大学戴维斯医学中心（美国加利福尼亚州萨克拉曼多）的医学博士John R. Laird和科罗拉多大学医学院（美国科罗拉多州奥罗拉）的医学博士Ehrin J. Armstrong指出，观察到的疗效缺乏与在早前在股腘病变中使用同一DEM的单中心研究中和较大股腘动脉介入治疗研究中观察到的益处相冲突。

他们提出，有可能该特定DEB未能释放出足够剂量的紫杉醇，原因在于其涂覆方式——该药在被折叠后施用于球囊，因此紫杉醇没有均匀地分布在表面上。“大部分附着药物处于暴露位置（未受到球囊折叠的保护），且在鞘中通行和进入病变中散失。”Laird医生和Armstrong医生写道。

他们还说，现在就将DEB排除在治疗CLI患者的股腘动脉疾病之外为时尚早。

“尽管该试验中[标准球囊血管成形术]的结果非常好，但是仍然需要一种疗法来在该血管床中提供耐久的不闭合，并降低对重复介入治疗的需求，”他们写道， “能够将有疗效浓度的紫杉醇送到血管壁的[DEB]可能仍然在发挥作用。”

更高的截肢率存在不确定性

Laird医生和Armstrong医生指出，DEB组的截肢率升高的原因不明，但说，这可以通过对照组的出色结果来解释。在该组内，发生率“极其低，与早前的[经皮经腔血管成形术]和其他血管内CLI疗法研究中的高度截肢率相比，明显是一个溢出值。这些突出的PTA结果在尽管加入了高比例的Rutherford 5级患者的情况下实现了，并可能体现了极佳伤口护理之后的良好PTA结果。”

哥伦比亚大学医疗中心（美国纽约）的医学博士Ali F. Aboufares也认为，对于DEB组内的更高截肢率，尚无明确解释，但是他在接受电话采访时告诉TCTMD，有可能DEB比标准球囊引起的血栓形成程度更大。

Aboufares医生说，其他尚未解答的问题涉及在SFA和在膝下血管研究中的结果不一致性，紫杉醇剂量是太高还是太低，以及紫杉醇是否对CLI患者中常见的钙化起作用。

“这些患者是高危患者，因为他们一般是较贫穷的手术患者，或没有手术选择，”他说， “我们需要做很多工作来真正了解，如何从器械的角度，让这个血管区域更加有利。”

1. Zeller T, Baumgartner I, Scheinert D, et al. Drug-eluting balloon versus standard balloon angioplasty for infrapopliteal arterial revascularization in critical limb ischemia: 12-month results from the IN.PACT DEEP randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1568-1576.

2. Laird JR, Armstrong EJ. Drug-coated balloons for infrapopliteal disease: digging deep to understand the impact of a negative trial [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1577-1579.

披露：

• IN.PACT DEEP试验得到了Medtronic的资助。
• Rocha-Singh医生反映，他担任Medtronic顾问。
• Laird医生反映，他担任Abbott Vascular、Bard Peripheral Vascular、Boston Scientific、Covidien和Medtronic的顾问，并接收WL Gore的研究支持。
• Aboufares医生和Armstrong医生反映，无相关利益冲突。

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