根据2015年1月30日的《循环研究》（Circulation Research）刊登的一项小型随机概念验证试验，在直接PCI过程中在冠状动脉内注射亚硝酸盐并不降低STEMI患者的梗塞面积。但是，在具有≤ 1的心肌梗塞 (TIMI) 血流中的血栓溶解的患者亚组内，亚硝酸盐的注射确实降低了梗塞面积。

 

巴特和伦敦医学及牙科学校（英国伦敦）的理学士、博士和同事们写道，在缺血事件过程中，无机亚硝酸盐被转化为一氧化氮，该物质具有消炎和抗血小板作用。预临床研究表明，一氧化氮可预防“线粒体渗透性转换孔打开（这是再灌注[损伤]中的关键……最后一步）”，从而具有心脏保护作用。

 

在这项第II阶段试验中，研究人员们于2012年4至12月，按1:1的比例，将80名疑似STEMI患者（平均年龄57岁；男性占84%）随机分配，在球囊扩张前和症状出现后6个小时内，以接受高剂量冠状动脉内亚硝酸钠团注（1.8 ìmol溶解于10 mL of .9%氯化钠）。在注射后，进入路径、支架类型和支架植入方法由手术员的喜好而定。

 

两个组的基线特征类似，只是接受亚硝酸盐的患者的缺血症时间更长（中位207.05分钟对比171.63分钟）。

 

在术后前2天通过血样、在第2天、第6个月和第1年通过CMR成像，评估了梗塞面积。

 

总体上未影响梗塞面积

 

在接受亚硝酸治疗组和对照组之间，代表梗塞面积的肌酸激酶（CK；主要终点）中位曲线下面积 (AUC)相似 (P = .92)。肌钙蛋白T释放的AUC也无差别 (P = .85)。

 

在同意接收CMR的68名患者中，亚硝酸盐和对照组的LVEF和左心室的质量及容积没有差别。与对照组相比，在接受亚硝酸盐的患者中，观察到了心肌挽救指数改善 (P = .051)、梗塞面积减少和微血管阻塞减少的趋势。CK和肌钙蛋白T都与梗塞面积成正相关（对于每种，P < .01）。

 

在送药成功和术前TIMI血流≤ 1的66名患者亚组的分析中，发现亚硝酸盐注射同时降低了CK和CMR确定的梗塞面积（对于两者，P = .03）。后者与心肌挽救指数增加（0.56对比0.43；P = .002）和微血管阻塞降低（37%对比72.4%；P = .02）有联系。

 

与此相反，在TIMI血流> 1的患者 (n = 9) 中，从任何指标看，亚硝酸盐注射均未能降低梗塞面积。

 

无不良影响

 

在接受和未接受亚硝酸盐的患者中，早期收缩压下降的发生率和程度相似，并且并未改变临床管理方法。

 

在术后48小时内，接受亚硝酸盐的患者中有3起严重不良事件（2例急性心衰，1例造影剂引起的肾病），而对照组内发生了7例。

 

在6个月时，接受亚硝酸治疗患者的MACE（死亡、心梗、重复性血运重建、卒中和心衰）发生频率低于对照患者（0对比4起事件；P = .04）。

 

在1年时，每个组有两名患者因失联而无法跟踪；在其余患者中，接受亚硝酸盐治疗的患者的1年MACE发生率（1例重复性血运重建）低于未接受此治疗的患者（3例重复性血运重建、1例心梗和2例心力衰竭住院；P = .04）。在1年时，两个组没有药物处方方面的差别。 

 

虽然在基线时相似，但是在总体上和在TIMI血流≤ 1的亚组内，亚硝酸盐治疗组患者的术后血小板反应性水平——事后分析发现其与6个月时的CMR确定的梗塞面积成正相关——均发生下降。

 

该亚组的结果有多重要？

 

研究的作者们说，尽管亚硝酸盐注射总体上并不与梗塞面积有关，但是心肌挽救指数增加了18%（达到了统计重要性），6个月和1年时MACE下降。

 

此外，研究人员们说，接受亚硝酸盐治疗的患者的平均缺血事件更长（与更低的心肌挽救和更大的梗塞面积有联系），这可能使总体人群的结果产生了偏差。他们指出，风险面积——另一个“重要的梗塞面积确定因素”——也可能是一个混淆因素。

 

TIMI血流≤ 1亚组分析表明，尽管亚硝酸盐治疗患者和对照组的基线特征和缺血时间类似，但却有积极的结果，“这说明为了让亚硝酸盐组有效地降低STEMI患者中的梗塞面积，需要在罪犯病变主动脉依然阻塞的情况下给药。”Ahluwalia医生和同事们说。

 

但是，在给TCTMD的一封电子邮件中，伦敦国王学院（英国伦敦）的理学士、博士Michael Marber提醒道，在这次分析中，“对于TIMI < 1亚组做了过多的解释”。

 

尽管他同意作者们关于有必要开展第III阶段试验的意见，但是他警告说，“在心脏保护领域，第[II]阶段研究提供虚假希望的例子已经很多了“。

 

 

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来源：
Jones DA, Pellaton C, Velmurugan S, et al. Randomized phase 2 trial of intracoronary nitrite during acute myocardial infarction. Circ Res. 2015;116:437-447.

披露：

• Ahluwalia医生是Heartbeet Ltd的一名董事。
• Marber医生反映，无相关利益冲突。

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