2015 年 1 月 12 日先行发表于《美国医学会杂志—神经学》的一项大规模回顾性研究显示，接受颈动脉支架置入术 (CAS) 的医保患者围术期和长期死亡率偏高，表明随机对照试验中该治疗所体现的益处可能不适用于更广泛人群。这种脱节情况在高龄且合并症负担很重的患者中表现得尤为明显。

作者称：“这些研究结果提出了这样的疑问：如果围术期风险

太高，或者因患者存活期太短而无法从 CAS 的主要优势（即预防卒中）中受益，那么对这些患者实施 CAS 是否合理？”

杜克临床研究所（北卡罗来纳州达勒姆市）的 Soko Setoguchi, MD, DrPH 和同事分析了医疗保险和医疗补助服务 (CMS) 数据库中在 2005 年至 2009 年间接受 CAS 并进行栓塞预防 的 22,516 例医保患者（平均年龄 76.3 岁；60.5％ 为男性，93.8％ 为白人）的数据。

症状性患者约占半数，91.2％ 的患者手术风险高，97.4％ 的患者患有至少 70％ 的颈动脉狭窄。总体而言，患者的合并症负担很重，包括缺血性心脏疾病、心脏衰竭、糖尿病和 PAD，且患者中近四分之一在过去一年中接受了 CABG。此外，有 27.8％ 的患者非择期入院接受 CAS。

研究中 1,995 名外科医生在去年平均每人实施了 13.9 例手术，749 所医院平均每家实施了 29.8 例手术。

围术期并发症及竞争风险升高

围术期（30 天之内）和平均 2 年随访期（表 1）的死亡率和卒中或 TIA 风险都很高。

表 1。围术期内及之后的手术结局

下列患者的围术期死亡率和卒中/TIA 风险最高：

有症状的

年满 80 岁

非择期 CAS 治疗

手术风险高，患有至少 50% 的症状性狭窄

随访期间下列患者的死亡率超过三分之一：

80 岁以上

有症状的

手术风险高，患有至少 50% 的症状性颈动脉狭窄

非择期入院

无症状的患者中，仅年满 80 岁的患者围术期后死亡率超过三分之一。有症状的患者中，除年龄小于 75 岁以外的其他所有患者死亡率风险均超过三分之一。在上述第二个亚组中，年满 80 岁的患者和非择期入院的患者风险最高，分别为 46.0％ 和 40.4％。

医保/随机试验脱节的证据

近 80% 的医保患者符合 SAPPHIRE 试验要求，即患有至少 50％ 的症状性狭窄或至少 80％ 度的无症状性狭窄。大约有半数患者符合 SAPPHIRE 高手术风险指标中的至少 1 项，主要是年满 80 岁和患有临床意义的心脏合并症。

另一方面，大约有 80％ 的医保患者的医生并未达到 SAPPHIRE 规定的低围术期并发症发生率和最少实施手术例数要求。与总体人群相比，SAPPHIRE 类的患者围术期死亡率或卒中/TIA 风险略低，且围术期后的卒中/TIA 风险也略低。另外，患者中仅有 15.5% 在与 CREST 试验中的医疗中心类似的机构接受了 CAS 治疗，仅 9.3% 由符合 CREST 专业要求的医生治疗。

得克萨斯大学西南医学中心（德克萨斯州达拉斯）的 Mark J. Alberts, MD 在研究评论中指出，目前研究中的两年死亡率远远高于几乎所有类型缺血性卒中的死亡率。他表示：“这显然会抵消颈动脉支架置入给至少三分之一经治患者带来的绝大部分（即使不是全部）益处。”他称，更广泛而言，研究表明“治疗动脉不一定就能治好患者，至少不足以让患者生命多延续几年。”

Dr. Alberts 承认，CMS 人群中的高死亡率也许可以解释为“高龄、CVD 风险因素控制不佳以及研究入组的患者病情较为严重等多种因素的综合结果”，并补充表示与死亡原因（未纳入分析）相关的数据可能会揭示更多线索。

CAS 对于年长患者而言可能更危险吗？

Dr. Alberts 指出：“但是，我们也应当接受其他可能性。”在颈动脉等大血管中置入支架可能会触发不利因素从而引起 CVD 事件，包括死亡。他补充道，实际上，最新的研究认为炎症标志物与这些患者较高的 5 年死亡率相关，从而支持了上述假设。

Dr. Alberts 建议：“也许置入支架本身会反应性地导致一些标志物水平上升，也有可能是炎症程度更高的患者本身症状就更严重。”“这些问题值得进一步研究，也许有助于指导患者选择和治疗。”

据作者称，研究结果还强调有必要了解 CAS 在随机对照试验以外的益处，“因为很少有接受 CAS 的医保受益人...是由专业水平与 SAPPHIRE 试验或 CREST 中的医生相似的医务人员来治疗。”此外，他们指出，许多患者早已因高龄、症状状态或非择期指征等因素而面临较高的死亡风险。

最后，Dr. Setoguchi 和同事称，“是否实施 CAS 治疗应基于总体存活率以及并发症风险及其对生活质量的影响 [来决定]。在决定是否对医保受益人进行颈动脉狭窄治疗时，应慎重考虑高围术期并发症风险和合并症负担。

他们补充表示：“为确定是否为医保受益人进行颈动脉狭窄治疗，有必要进行将 CAS、颈动脉内膜切除术和医疗管理相比较的实际观察研究。”

1.Jalbert JJ, Nguyen LL, Gerhard-Herman MD, et al.Outcomes after carotid stenting in Medicare beneficiaries, 2005 to 2009.JAMA Neurol.2015;Epub ahead of print.

2.Alberts MJ.Carotid stenting—why treating an artery may not treat the patient [editorial].JAMA Neurol.2015;Epub ahead of print.

披露：

此项研究由美国健康及人类服务部医疗保健研究与质量管理署、医疗保险和医疗补助服务中心资助。

Dr. Setoguchi 自述从 Johnson & Johnson 处获得研究经费，从 Sanofi-Aventis 处获得咨询费。

Dr. Alberts 自述与本研究无相关利益冲突。

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