英国 TAVI 登记数据支持在无法使用经股动脉入路时采用锁骨下入路

利兹综合医院（英国利兹）的 Daniel J. Blackman, MD 和其同事写道：“锁骨下入路是唯一一种生存率与 [经股动脉] 没有显著差异的非股动脉入路，因而可能代表了 [TAVR] 最为安全的非股动脉入路。”

研究人员观察了英国 TAVI 登记表中于 2007 年到 2012 年间接受了 TAVR 的 3,962 例患者的数据。

在所研究的 4 种入路中，经股动脉的院内、 30 天和 1 年死亡率低于其他类型入路（表 1）。

表 1不同入路部位的死亡率

^a汇总的非股动脉入路各组与股动脉入路的比较

锁骨下和股动脉入路组的单独比较现实院内死亡率无差异 (P = .69)，而经心尖和直接主动脉组与经股动脉相比则死亡率更高（分别为 P < .0001 和 P < .02）。

此外，Kaplan-Meier 分析中，经股动脉和锁骨下入路组的预测 1 年生存率无差异（84.6% 和 80.5；P = .27），但是经股动脉的生存率高于经心尖 (74.7%) 或直接主动脉入路（(75.2%；均为 P < .0001），后两者生存率相似。

倾向配对分析证实，锁骨下入路相对经股动脉入路具有非劣效性 (P = .86)。

分析了长达 2 年死亡率的 Cox 比例风险模型也发现，锁骨下和经股动脉组 (HR 1.22; 95% CI 0.88-1.70) 之间无差异，而经心尖 (HR 1.74; 95% CI 1.43-2.11) 和直接主动脉入路 (HR 1.55; 95% CI 1.13-2.14) 相比经股动脉入路则风险有所上升。

验证锁骨下入路

本研究作者观察到，由于接受经心尖入路治疗的患者“的风险一定高于 [接受默认经股动脉入路的患者]，因此尚不清楚结局恶化到底在多大程度上与患者而非手术本身相关。尽管如此，他们指出，[经心尖入路] 更常需要肾脏替代治疗，一项已知的死亡率上升预测因素。”此外，他们说，一些研究显示，经心尖 TAVR 后心脏生物标志物释放水平更高，LVEF 和心尖室壁运动异常和疤痕的改善程度也更小，“这可能是心律不齐和后期不良事件的原因。”

此外，Dr. Blackman 及其同事指出，经股动脉和锁骨下入路人群之间的生存率无差异与欧洲 PRAGMATIC 登记表以及 CoreValve US 关键性试验中高危人群的数据相一致，后者显示锁骨下入路的 30 天死亡率数值低于直接主动脉入路。

埃文斯顿医院（伊利诺伊州埃文斯顿）的 Ted Feldman, MD 告诉 TCTMD，与直接入路和经心尖入路的死亡率更高相关的研究结果并不令人意外，但锁骨下入路的相关结果反映了“本研究这样的登记研究的效力更强”。

尽管本研究作者几乎没有揭示锁骨下入路的结果与经股动脉入路如此相似的原因，但 Dr. Feldman 称，需要采用锁骨下入路的患者的“外周血管疾病负担水平很可能与 [需要采用] 心尖和经主动脉入路的患者不一样。”重要的是，他说道，数据验证了锁骨下入路可以安全实施，并且是经股动脉的良好替代方案。

替代入路优于不做 TAVR

不过，Dr. Feldman 提醒道，不应认为研究结果表明直接主动脉和经心尖入路没有任何作用，或是需要采用这一类型入路的患者并非适宜接受 TAVR 的人选。

他指出：“可以确定的是，与不治疗患者相比，替代入路仍然具有巨大优势。”他还补充道：“虽然我们不太清楚它与标准手术相比有多大优势，但是...从易于恢复和康复的角度来看，存在天壤之别。本研究强调了 TAVR 中‘股动脉入路为首选’的认知，但由于本登记研究中有四分之一的患者需要采用替代入路，因此我们也认识到不能过分依赖经股动脉入路。”

Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal（加拿大蒙特利尔）的 Philippe Généreux, MD 在接受电话采访时对 TCTMD 表示，“我们在实践中观察到的锁骨下入路结局与经股动脉入路结局有几分相似，而本次结果也与之相一致。对我而言，直接主动脉和经心尖入路仍然属于手术，不是微创技术。”

他补充道，鉴于不适宜接受经股动脉入路的患者的高危状态，手术成分较少同时生存率较低的技术应当能够令临床医生有一些喘息余地，尤其是对于年老体弱患者而言。

Dr. Généreux 指出：“这些数据的确有趣，它们表明我们应当首先考虑采用经股动脉，其次为锁骨下，再次为直接主动脉，最后为经心尖，具体根据解剖情况决定。尽管如此，这些数据目前有些过时。有了更新的装置，风险更低，我不知道最后三种方案的需要程度如何。”事实上，他预测在未来几年，多达 85% 的患者将成为采用更新装置的经股动脉 TAVR 的适宜人选。

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来源：
Fröhlich GM, Baxter PD, Malkin CJ, et al.Comparative survival after trans-apical, direct aortic, and subclavian transcatheter aortic valve implantation.Am J Cardiol.2015;Epub ahead of print.

 

披露：

• Dr. Blackman 自述其担任 Boston Scientific 和 Medtronic 的顾问和监督。
• Dr. Feldman 自述其从 Abbott Vascular、Boston Scientific 和 Edwards Lifesciences 获得咨询费和资助经费。
• Dr. Généreux 自述获得 Edwards Lifesciences 提供的演讲费。

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