一项登记研究发现与药物治疗和冠状动脉搭桥术相比,CTO PCI可改善生存率


先于在《欧洲心脏杂志》刊登而于2015年9月2日在线发布的登记处数据表明,与单纯药物治疗或CABG相比,慢性完全闭塞病变(CTO)的PCI可带来更好的长期存活率和其他心血管结果。

这些研究结果最初在华盛顿特区的TCT 2014上介绍。

 

实用讯息

 

Emmanouil Brilakis医生说,由于缺乏表明与药物治疗相比,可提高生存率的随机数据,CTO PCI的广泛使用受到阻碍.

Ospedale Cannizzaro(意大利卡塔尼亚)的医学博士Alfredo R. Galassi带领研究人员,比较了用于治疗有1968例CTO的1777名患者的3种不同管理策略的结果(平均年龄68.6岁;男性占84.1%)。所有患者均在前瞻性的意大利慢性完全闭塞登记处登记。他们是于2008年3月至2009年3月,从12个高手术量医疗中心招募而来的。

最常见的闭塞主动脉是RCA(49.7%),其次是LAD(28.8%)和LCX(21.5%)。管理策略由当地心脏团队选择;46.5%的患者接受了药物治疗,43.7%接受PCI,9.8%接受CABG。

与接受经皮方法管理的患者相比,通过药物治疗方法——包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐、ACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和抗心绞痛药物——管理的患者更年老,慢性肾功能衰竭更常见。在接受药物治疗或CABG的患者中,更经常在心电图中观察到病理性Q波。另一方面,与接受药物治疗或手术的患者相比,在接受PCI的患者中,LVEF和存活心肌更容易被保存。对98.2%的药物治疗患者开出了最佳药物治疗,PCI治疗组患者的该数字为55%。

某些临床和血管造影特征独立预测到了患者接受特定策略的更高可能性:

  • 药物治疗:慢性肾功能衰竭,低LVEF,在CTO部位无存活心肌
  • PCI:存在侧支循环、存活心肌和罪犯CTO主动脉LAD
  • CABG:超过1例CTO的存在、多支血管病变和CTO部位无存活心肌

PCI与MACCE、心脏病死亡减少有联系

成功PCI的定义为支架术后最后残余狭窄<30%,且有TIMI3级血流,其实现病例比例为75.4%。1年时,药物疗法或CABG治疗患者的MACCE和心脏病死亡率高于接受PCI治疗的患者。不论血管造影成功率如何,均观察到了相对于其他疗法的优势(对于所有的比较,P<0.001)。CABG患者的卒中发生率高于接受药物疗法或PCI治疗的患者(P<0.001),而接受药物治疗的患者表现出比接受PCI或CABG治疗的患者更高的急性心肌梗死和再住院率(对于所有,P<0.05;表1)。

表1.CTO治疗策略的一年结果

 

药物治疗

(n = 826)

PCI

(n = 776)

CABG

(n = 175)

MACCE

8.2%

2.6%

6.9%

心脏病死亡

4.7%

1.4%

6.3%

卒中

0.7%

0.1%

5.1%

急性心梗

3%

1%

0.6%

再住院率

3.9%

1.9%

2.9%


1年时MACCE的预测因素:

  • 慢性肾衰竭 (OR 3.22;95% CI 2.0-5.2)
  • 药物疗法或CABG (2.69; 95% CI 1.62-4.47)
  • 年龄,每增加10岁 (OR 1.60; 95% CI 1.29-1.98)

Kaplan-Meier分析表明,PCI成功的患者与接受其他治疗方法的患者相比,其一年无MACCE生存率最好(对数等级,P <0.001)。

在一项单独的分析中,PCI组和药物治疗组各有619名患者实现倾向评分匹配。与接受PCI的患者相比,接受药物治疗的患者有较高的MACCE、死亡、急性心肌梗死和再住院发生率,但卒中发生率类似。 

作者们认为,过去大多数介入治疗医生都倾向于避免CTO PCI。但最近设备和技术均取得了进步,提高了成功率,降低了围手术期并发症,这促进了介入术的更广泛使用。

在接受TCTMD电话采访时,美国达拉斯退伍军人医学中心(美国德克萨斯州达拉斯)的医学博士Emmanouil S. Brilakis说,手术员技能依然在CTO疗法选择中发挥作用,因为这项小规模普通人群登记研究中近一半的患者接受了PCI,这些临床医生提供这种治疗方法肯定很心安理得。他指出,即便如此,成功率也大大低于对当代做法的预期。

在风险更低的患者中更有可能施行PCI

Galassi医生和同事们说,目前的研究结果与一个加拿大多中心登记处的结果一致。后者发现,低风险患者最适合CTO PCI。“另一方面,虽然低LVEF患者能……受益于功能性完全血运重建,但其脆弱性可能表明,对他们可采取保守的[药物疗法]管理,对于[症状]或活力缺失的患者尤其如此。此外,对于肾功能受损的老年患者,手术员可能更不愿意施行这个繁琐的手术,以避免并发症。”

Brilakis医生对此表示同意。“对于具备更好的开始条件的患者,你会采取更积极的措施,而对于病情更重且表现不是很好的患者,你不太可能对其进行血运重建。”他说,“在任何这类[比较]研究中,这是固有的偏见。”

Brilakis医生指出,影响CTO管理的其他因素与成功可能性有关。例如,“如果侧枝不是很好,成功率会下降。”他说。此外,他指出,CTO PCI的施行目的一般是为了改善症状。他还说:“患者越年轻和活跃,越有可能有症状,这会让你更想去做PCI。”

尽管欧洲和美国的指南都对CTO PCI给予了IIa类适应症,但“适当使用条件(AUC)”对于不同情况的变化范围是从适当,到不确定,到不适当。一些人认为,虽然在由经验较少的介入医生施行该手术时,不同的评级可能是有意义的,但是对于熟练的手术员,应在用于其他适应症PCI的相同适宜性量表上,评定CTO PCI。

“还没有随机试验能够回答是否成功的CTO PCI可以相比于[药物疗法]更能改善生存率,这是反对将范围扩大到CTO适应症的主要理由之一。”作者们说,

Brilakis医生说,第一批随机数据(在这种情况下是在STEMI患者中)将来自EXPLORE试验,且预计将在即将到来的TCT会议上报告。Brilakis医生反映说,然而, DECISION-CTO试验的登记已经停滞。该试验是对有稳定型心绞痛的韩国患者进行随机试验。他还说,“我们好像不会很快就有大量的随机数据。”

与此同时,目前的观测性研究表明,“在未经选择的人群中施行的CTO PCI似乎有着非常有利的结果。”他总结道。


来源:Tomasello SD, Boukhris M, Giubilato S, et al.Management strategies in patients affected by chronic total occlusions: results from the Italian registry of chronic total occlusions.Eur Heart J.2015;Epub ahead of print.

信息披露:

  • 这项研究是由意大利侵入性心脏病学会提供部分支持。
  • Galassi医生未做有关利益冲突的声明。
  • Brilakis医生反映,他收受Abbott Vascular、Asahi、Boston Scientific、Elsevier、Somahlution、St. Jude Medical和Terumo的酬劳/演讲费。他还反映接受Guerbet和Infraredx的研究资助,且他的配偶是Medtronic员工。

相关报道:

 

一项登记研究发现与药物治疗和冠状动脉搭桥术相比,CTO PCI可改善生存率

先于在《欧洲心脏杂志》刊登而于2015年9月2日在线发布的登记处数据表明,与单纯药物治疗或CABG相比,慢性完全闭塞病变(CTO)的PCI可带来更好的长期存活率和其他心血管结果。
Daily News

Comments