一项观察性研究证实CABG后的肾损伤风险高于PCI

根据2014年9月9日的《美国心脏病学会会刊》（Journal of the American College of Cardiology）刊登的一项研究，冠状动脉搭桥术 (CABG) 后患急性肾损伤 (AKI) 的可能性高于采用经皮冠状动脉介入术 (PCI) 治疗多血管疾病后的这种可能性。

这些患者中，因此而需要透析的人比较少，但是“因为美国每年实施的冠状动脉血运重建例数超过100万，因此手术相关的AKI可能会引起每年有数百个新的患者需要维护透析，给患者和医疗系统造成巨大的身体、精神和财务困扰，”北加州凯瑟医疗中心（美国加利福尼亚州奥克兰）的医学博士Alan S. Go和同事们写道， “我们的发现充分说明，在考虑对多血管冠状动脉疾病采取血运重建策略时，需要将AKI风险考虑在内，并需要继续努力，减少总体冠状动脉血运重建后的AKI高发率。”

Go和同事们回顾性地分析了接受首次有记录的治疗多血管疾病的冠状动脉血运重建的2个观察性患者队列： 1996年1月至2008年12月在他们的医院接受治疗的患者，以及在1992年至2008之间治疗的定额理赔“医疗保险”（Medicare）受保人的全国代表样本。研究员们使用了倾向性评分，将将凯瑟队列中接受PCI的1004名患者与接受CABG的1933名患者匹配，并匹配“医疗保险”队列中接受每种手术的52578名患者。

在凯瑟队列中，对AKI的定义是 ≥ 0.3 mg/dL或 ≥基线的150%的血清肌酐上升、 至少有0.5 mg/dL的急性上升的≥ 4.0 mg/dL的绝对上升或换肾治疗的使用。在“医疗保险”队列中，按照出院诊断方案和透析使用情况对其进行定义。

AKI常见，但透析罕见

凯瑟队列中的AKI发生率为20.4%，医疗保险队列中为6.2%；在两个队列中，CABG后的并发症发生率均高于PCI后的发生率（表1）。

表1. 各个队列的CABG及PCI后AKI发生率对比

在凯瑟队里中，这种关系的强度并不随基线肾功能或糖尿病状态而变。但是，在“医疗保险”队列中，先前有慢性肾病（OR 2.10对比2.79）或糖尿病（OR 2.14对比2.98）的患者的这种联系弱于先前没有这些疾病的患者。

凯瑟组患严重到需要透析的AKI的患者百分比为0.4%，医疗组为0.2%。由于数字低，不可能对凯瑟患者进行该终点的进一步分析。

在总体队列（0.4%对比0.1%；P < .0001）和先前患慢性肾病（2.9%对比.3%；P < .0001）的子组中，医疗保险患者在CABG后患需要透析的AKI的可能性高于PCI后。在住院期间需要透析的患者中，14.9%的人90天后仍然需要透析。

应当将AKI风险作为血运重建决定的考虑因素吗？

作者们指出，在以前的研究中，AKI涉及更长的住院时间、更多的围手术期并发症和更高的慢性肾病、晚期肾病和死亡等长期风险。他们称，他们的发现支持将AKI风险纳入治疗多血管疾病的血运重建决定。Go医生和同事们写道，这种决定“必须将更高的围手术期共病和死亡率风险与CABG相对于PCI的长期生存率优势相平衡”。他们指出，这对患有基础慢性肾病的患者尤其重要。

此外，他们说，需要考虑各个患者的偏好和处境。“对于有些患者，需要长期透析的风险会严重威胁生活质量，他们可能会首选PCI，尽管采取这种策略时，长期生存期更短；而其他患者则会做出相反的选择。”

佛蒙特大学（美国佛蒙特州伯灵顿）的医学博士Richard Solomon同意，透析威胁——尽管“比例极小”——对于特定患者会成问题，尤其是在术前肾功能最不足的患者和年老患者，他们可能不愿意接受终生透析，换取他们可能无法实现的生存益处。但是，他在接受电话采访时告诉TCTMD，“对于大多数患者，这可能不会进入关于选择PCI还是搭桥手术的决策制定中。”

Solomon医生指出，尽管这项研究证实了CABG后的AKI风险更高，但是无法用倾向性评分解释的因素造成混淆的可能性限制了这种风险。

研究的作者们承认，他们的分析并不包括左室功能信息、CABG过程中的心肺分流的使用或PCI中使用的造影剂量或类型——所有这些因素均与血运重建后患AKI有联系。

Chang TI, Leong TK, Boothroyd DB, et al. Acute kidney injury after CABG vs PCI: an observational study using 2 cohorts. J Am Coll Cardiol. 2014;64:985-994.

披露：

该研究得到了美国心脏协会的支持。

Go医生和Solomon医生反映，无相关利益冲突。

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