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一项实际案例研究表明仅治疗STEMI中的罪犯血管是有益的

By Yael L. Maxwell

根据先于在《循环：心血管质量和结果》（Circulation：Cardiovascular Quality and Outcomes）刊登而于2014年11月4日在线发布的一项大型观察性分析，在接受经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的ST段抬高心肌梗死 (STEMI) 患者中，采用仅限罪犯血管的介入治疗与比多支血管手术更高的1年时生存率有联系。

 

海尔菲尔德医院（英国米德尔塞克斯郡）的医学博士M. Bilal Iqbal带领研究员考查了于2005年1月4日至2011年11月18日，在伦敦的8个三级心脏治疗中心接受直接PCI的患多支血管病变的3984名连续STEMI 患者。所有重要数据均采取前瞻性的方法，从本地英国心脏病介入治疗协会数据库中收集。大多数 (86.1%) 患者均接受了罪犯血管介入治疗。

 

罪犯血管PCI与比多支血管介入治疗更低的30天和1年死亡率有关联。此外，接受仅限罪犯血管手术的患者的院内MACE（再梗死、再介入治疗、脑血管事件[CVA]和死亡率）更低，这方面的驱动因素是除CVA外的各个组成因素的下降（表1）。

 

表1. 临床结果

 

罪犯血管PCI

(n = 3,429)

多支血管PCI

(n = 555)

P值

死亡率

    30天

    1年

 

4.7%

7.4%

 

7.7%

10.1%

 

.002

.031

院内

    MACE

    心肌再梗死

    再介入治疗

    死亡率

 

4.6%

0.2%

0.1%

3.5%

 

7.2%

0.8%

1.1%

6.1%

 

.010

.017

< .001

.005

 

经过基线临床、解剖结构和手术变量调整后，罪犯血管PCI可独立预测更低的30天 (HR 0.45; 95% CI 0.31-0.64) 和1年时 (HR 0.65; 95% CI 0.47-0.91) 的死亡风险。它还可以独立预测更低的院内MACE (OR 0.49; 95% CI 0.32-0.75)、心肌再梗死 (OR 0.19, 95% CI 0.05-0.74) 和死亡率 (OR 0.41; 95% CI 0.26-0.65)，但再介入治疗除外。

 

倾向性匹配和逆向概率治疗加权分析证实了主要的研究发现。

 

偏离最近的数据

 

“我们的发现表明，在指数介入治疗时不治疗稳定非罪犯病变似乎并不增加院内复发性缺血事件风险，”Iqbal医生和同事们写道，“我们的研究结果显示，在[直接PCI]时进行的仅限罪犯血管的血运重建与更好的结果有联系，且支持当前推荐的做法指南。”

 

在给TCTMD的一封电子邮件中，Iqbal医生承认，该分析的结果和最近发布的PRAMI和CvLPRIT试验结果有差异。“尽管[它们表明]，完全血运重建策略可能是极佳的，但是这些复合终点中包含治疗策略本来就规定了的结果——难治性心绞痛和因为缺血的血运重建，”他说， “在我们的分析，分析的主要结果是死亡率。当特别考查PRAMI和CvLPRIT中的死亡率时，2项研究中的2种策略之间无差别。”

 

他说，此外，该分析特别考查了直接PCI时采取的介入治疗的类型，但很难发现在随机试验中，患者何时经历介入治疗。“对于CvLPRIT的一个重要问题是，是在[直接PCI]时还是出院前的完全血运重建与更好的结果有联系。”Iqbal医生写道。

 

不过，他承认观察性分析的局限性，并说“应当将我们的结果视为是仅能产生假说的。”

 

不仅涉及指南

 

在接受TCTMD的电话采访时，MedStar集团华盛顿医疗中心（美国华盛顿特区）的医学博士Ron Waksman说，选择仅限罪犯血管还是多支血管介入治疗随患者而定。他强调，尽管对该分析进行了统计调整，“但是你无法调整一切”。例如，一个接受完全血运重建的预先心源性休克患者可能会歪曲总体结果，因为这样的患者一般表现较差。

 

“为了更改指南，你需要有一项确定性的随机试验，但我不认为PRAMI或CvLPRIT是确定性的。”Waksman医生说。他还指出，即将开展的COMPLETE试验有望永久解决这个问题。

 

他还说，指南应当变得“更加开放，在第一条血管容易，或患者患有心源性休克的情况下，允许采取多支血管PCI。”

 

他说，但是，“大多数人都过分重视指南，因为他们担心，你总得为你所做的一切辩护。但是，他们开始丧失医学的个性化。一名有经验的手术员应当没有指南也知道该做什么。”

 

 

来源：

Iqbal MB, Ilsley C, Kabir T, et al. Culprit vessel versus multivessel intervention at the time of primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment–elevation myocardial infarction and multivessel disease: real-world analysis of 3,984 patients in London. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;Epub ahead of print.

 

披露：

  • 这项研究得到了皇家布兰普顿和哈尔菲德NHS信托基金的全国健康研究所心血管生物医学研究部和英国伦敦帝国学院的支持。
  • Iqbal医生和Waksman医生反映，无相关利益冲突。

 

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ACS/AMI