一项试验显示了血管内卒中治疗的不断演变
在从2005年至2012年的卒中介入管理 (IMS) III试验期间，急性卒中治疗发生了很大的变化，因此对方案进行了多处修改。但根据先于在《卒中》（Stroke）刊登而于2014年10月16日在线发布的一项分析，在该研究的早期和晚期，临床结果无差别。
“在进行中和未来的急性缺血卒中试验中，技术和临床做法可能会继续演变。应当预计和监督这些变化，估量其效果，在持续超过2至3年的试验中尤其如此。”辛辛那提大学（美国俄亥俄州辛辛那提）的医学博士Joseph P. Broderick和同事们写道。
IMS III将患者随机分配以接受联合或不联合血管内疗法的IV组织型纤溶酶原激活物 (t-PA)，并未显示出这2个组之间有结果上的差别。但是在试验开始时，动脉内t-PA是标准的血管内疗法，在其结束时，已经有了多种血栓切除器械。因此发生了很大的变化。试验方案——其设计目的是允许使用新上市的新器械——修改了4次，以体现该领域中的血管内疗法变化，涉及的方面有加入和排除条件、器械使用和t-PA剂量。
Broderick医生和同事们考查了从试验开始到结束，患者人群和血管内疗法使用情况的改变，比较了按照前4个方案版本（原始版本加3次修订）治疗的610名患者和按照第5和最终版本治疗的46名患者。
研究员们发现，2005-2011年和2011-2012年两个时期有多种差别（表1）。
表1. IMS III试验期间的变化
|
前4个方案 (n = 610) |
最终方案 (n = 46) |
P值 |
中位年龄，岁 |
68 |
75 |
.0002 |
预治疗修改Rankin量表评分0 |
89% |
76% |
.01 |
预治疗CT血管造影 |
45% |
65% |
.009 |
从发作到血管内治疗开始的中位时间，分钟 |
250 |
209 |
.002 |
从发作到再灌注的中位时间，分钟 |
344 |
269 |
< .0001 |
血管内组的平均总t-PA剂量，mg |
63.7 |
74.0 |
< .0001 |
单独动脉内t-PA血管内疗法 |
44% |
16% |
.015 |
总体上，在两个时间段，这2个研究组之间不存在功能和安全性差别，但在接受前4种方案治疗的患者中，血管内疗法的添加与24小时CT血管造影显示的比单独IV t-PA更高的重通率有关（84%对比59%）。
在按照最终方案治疗的患者中，血管内组和对照组之间的3个月修改Rankin量表评分≤ 2的患者百分比的数字差别更大，且手术并发症和无症状颅内出血发生率比较早的时期更高，但是这些差别都不大。但是，作者们指出，按照最终方案治疗的患者数很少，因此统计功效有限。
对未来试验的影响
“从试验开始至结束，方案有了很大的变化，这体现了对有严重症状和很大的脑动脉阻塞/闭塞的卒中患者的方法的巨大变化。”克利夫兰诊所（美国俄亥俄州克利夫兰）的医学博士M. Shazam Hussain在一封电子邮件中告诉TCTMD。
作者们说，一个大的变化是，接受单独动脉内t-PA血管内疗法的患者比例下降。其主要原因是，在方案4期间的Penumbra抽吸系统 (Penumbra) 和最终方案期间的Solitaire FR 支架拔出器 (eV3) 的推出。
此外，该试验还有一个缩短治疗时间的目标——这是成功的。“IMS III试验表明，最大限度缩短开始血管内治疗时间的尝试是可以实现的，且可能会提高进行中和未来的血管内试验获得积极结果的可能性。”Broderick医生和同事们写道。
“考查相对于方案和做法变化的基线变量、过程和结果的变化，将为进行中的试验提供信息，保证其执行和成功。”他们还说。
Hussain医生总结道： “这方面的一条好消息是，到最后一次方案变化时，试验确实体现了现代做法，从而便于使用新的（和更好）的技术，并强调了CT血管造影（证实颅内某条大动脉受阻，然后才安排患者接受侵入性手术）。在试验过程中，开始治疗的时间也得到了改善，而对于当前试验和临床做法，强调的是尽可能缩短开始治疗的时间。”
来源：
Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Evolution of practice during the Interventional Management of Stroke III trial and implications for ongoing trials. Stroke. 2014;Epub ahead of print.
披露：
IMS III受到NIH和全国神经障碍和卒中研究所的捐赠的支持。动脉内t-PA的研究药物由Genentech提供。在试验的前几年，导管由EKOS、Concentric Medical和Cordis Neurovascular提供。Boehringer Ingelheim为在欧洲举行的研究人员会议提供支持。
Broderick医生反映，Genentech向他所在的科室提供PRISMS试验的研究资金，Boehringer Ingelheim报销了他去澳大利亚参加卒中会议的旅行费。
Hussain医生反映，他是SWIFT PRIME试验的本地首席研究人员， 且是神经介入外科协会委员会成员。
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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