一项研究表明颈动脉内膜切除与支架植入相比具有短期优势

“这些结果一起表明了真实情景中动脉内膜切除术相对于颈动脉支架植入的围手术期优越性，即便倾向性评分匹配减轻了很多选择偏见，也是如此，”梅奥诊所（美国明尼苏达州罗彻斯特）的医学博士Robert J. McDonald和同事们写道， “鉴于这些发现，应当更严格地审视颈动脉支架植入术的安全性，在颈动脉血运重建时有症状的患者中尤其如此。”

研究员们考查了Premier Perspective Database的从2006年到2011年的回顾性数据。该数据库在研究期末，代表了美国15%的住院次数和超过600家医院。基于33个与颈动脉血运重建有关的临床因素的倾向性评分匹配后，该分析包括了24004名无症状患者和3506名有症状患者，这些患者被平均分入动脉内膜切除术和支架植入术组内。中位年龄约为71岁，大约40%的患者为女性。

在无症状和有症状的患者中，支架植入后的院内死亡、卒中或急性心梗（主要终点）的发生率均高于动脉内膜切除术。这些发现不受年龄或性病的影响。当在复合终点中省去急性心梗时，也存在类似的结果（表1）。随着患者年龄增长，手术优势增加。

表1. 院内结果： 支架植入与动脉内膜切除^a

^a 对于所有，P < .0001。

在无症状和有症状的患者中，支架植入比外科手术后的死亡率更高，尽管术后卒中或出血发生率仅在无症状患者中更高。在不同的血运重建策略之间，急性心梗发生率并无差别。

接受支架植入的患者更有可能形成蛛网膜下或颅内出血，这与是否有症状无关。支架植入还与出院时被安排到长期护理环境中的更大可能性有关，但是仅在有症状的患者中存在这种关系。

这些发现与一些——但不是所有——试验一致

在比较这2种手术的所有试验中，包括CAVATAS、EVA3S、ICSS、SPACE、SAPPHIRE和CREST，支架植入与动脉内膜切除术的相对围手术期安全性各不相同。在CREST试验中，两种策略的30天死亡和卒中发生率并无变化；但是在EVA3S和ICSS试验中，支架植入后的两种结果的发生率均更高。

“我们的倾向性评分匹配回顾性研究利用一个全国回顾性医院出院数据库的样本大小优势，以便更好地对不常见不良结果频率进行量化，从而对这些前瞻性研究进行了补充，因为这种结果在前瞻性研究中的采样常常不足以实现这两种血运重建策略之间的有意义的比较。”McDonald优势和同事们写道。

这些回顾性数据与CREST的发现存在多个方面的不同，并未表明这2种手术具有可比的围手术期安全性，并显示在较年老的患者中，外科手术的优势更大，而在有症状患者中，结果更加不利。此外——与CREST不同——外科手术后的急性心梗发生率并非更高。

作者们指出，CREST仅包括有经验的手术员，这至少可以部分解释分析之间的差异。

“支架植入组的过多不良事件可能反映了比CREST[试验]中的医疗中心手术量更低的医疗中心施行的手术亚组，”他们写道， “因而这表明，CREST的临床均势也体现了真实情景中所没有的这种手术员和医疗中心选择偏见。如此看来，该研究的结果可能更接近典型患者可能经历的临床结果。”

他们继续说，这提出，“在真实世界中不使用的CREST临床均势贡献因素继续得到研究，以便为美国人群增强这种手术的安全性。”

局限性削弱了对研究的解释

但宾夕法尼亚大学（美国宾夕法尼亚大学费城）的医学博士、公共卫生硕士Jay Giri在接受电话采访时告诉TCTMD，这种研究设计妨碍了支架植入与动脉内膜切除术的比较效果结论的得出。

他说，被转诊以接受颈动脉支架植入的患者往往具有比被转诊以接受外科手术的患者更高的共存病负担，且即便是最佳倾向性匹配尝试也会失败，在使用管理数据——缺乏关键临床信息——时，尤其如此。

Giri医生说，该分析的第二个大问题是，它并未考虑接受支架植入的患者面对的加强审查。医疗保险（Medicare）要求大量接受支架植入的患者在试验或上市后研究中登记，而这个要求不适用于颈动脉内膜切除术术。因此，对接受支架植入的患者的更加小心的随访自然会发现更多的不良事件。

Giri医生说，最后一大局限性围绕着一个“几乎无法相信”的发现，他指的是2个组内急性心梗的相似性。他指出，在SAPPHIRE和CREST中，以及在比较开放外科手术和血管内介入治疗的其他试验中，采取外科手术时的心梗发生率更高。

“这样做出的比较——采用的是一个管理数据库，甚至没有尝试比较神经判决率或至少参与上市后研究——导致该‘比较效果’分析不可避免地具有缺陷。”Giri医生总结说。

McDonald RJ, McDonald JS, Therneau TM, et al. Comparative effectiveness of carotid revascularization therapies: evidence from a national hospital discharge database. Stroke. 2014;Epub ahead of print.

披露：

• Giri医生和McDonald医生反映，无相关利益冲突。

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