一项研究探讨了CLI患者腔内治疗后未愈合的预测因素

在对严重下肢缺血 (CLI) 患者成功进行腔内治疗后，独立预测不愈合性的因素仅有胰岛素使用、血液透析使用和严重组织缺损。这些观察发现先于在《导管和心血管介入》（Catheterization and Cardiovascular Interventions）杂志刊登而于2014年8月22日在线发布。

马萨诸塞州全科医院（美国马萨诸塞州波士顿）的骨科医生Michael R. Jaff在一封电子邮件中告诉TCTMD，这项研究确实传递了另一条临床做法消息——“在轻微损伤变成严重组织缺损前，考虑更早地对CLI进行介入术”可能是值得的。

Saiseikai Yokohama City Eastern Hospital（日本横滨）的医学博士Norihiro Kobayashi和同事们评估了于2007年4月至2012年10月之间在其医院接受治疗的182名有组织损伤的CLI患者（n = 220个肢体）。平均随访期为23 ± 18个月。

治疗成功的定义是，血运重建后有可见血流。在130名（n=149）患者中的243处伤口有164处（67.5%）腔内治疗成功。治疗成功的伤口处完全愈合3个月时占40.2%，6个月时占57.6%，9个月时占62.2%，12个月时占70.7%。

差异很多，但独立预测因素少

在伤口愈合和未愈合的患者之间，年龄、性别和非卧床状态相似。愈合组患者的平均BMI值和血清白蛋白水平较高，同时血液透析的比例较低，CAD既往史较少，平均C-反应蛋白较低。愈合组患者还更多地服用西洛他唑。

愈合组患者的伤口特征与非愈合组不同。脚趾处伤口比足部其他部位的伤口更易愈合，而背部伤口不易愈合。在随访期中，感染和有坏疽的伤口也不易愈合。相关的靶病变部位未见差异。

根据多变量Cox比例风险分析，独立预测伤口未愈合的因素有3个（表1）。

表1. 伤口愈合与未愈合的独立预测因素

调整HR 95% CI P值

胰岛素的使用 0.541 0.329-0.890 .016

血液透析 0.429 0.272-0.678 < .001

主要组织损伤 0.460 0.294-0.720 .001

未愈合的可能性和再次靶肢体血运重建的比例随每位患者危险因素数量的增多而剧增。有至少2个（78.3%）预测因素的患者3年时的保肢手术比例低于有1个（97.0%; log-rank P = .001）预测因素和无（94.4%; log-rank P = .036）预测因素的患者。

在随访中，25.6%的伤口必须接受小截肢，9.4%接受大截肢；37.7%的患者死亡。

未愈合风险可能会将平衡推向手术一边

研究员们强调，即便伤口处的血流恢复，上述因素也可预测未愈合。

他们解释说，对于无预测因素或有1个预测因素的患者，腔内治疗可达到搭桥手术的伤口愈合水平。“但对于高危CLI患者，腔内治疗的伤口愈合和免于再次靶肢体血运重建的比例要低。如果这些高危CLI患者有足够的流入道和流出道血管，以及合适的静脉导管和可接受的外科手术风险，可能适合对其实施外科手术。”

Kobayashi医生及其同事们承认，适用于外科手术的CLI入选患者很少，因此“对于大多数复杂CLI患者的‘真实世界’亚组而言，[腔内治疗]是治疗的首要选择。”

Jaff医生指出，“是否对高危未愈合患者采取腔内治疗的决策实际上是一个社会问题。我们能够对一个脚趾坏疽、正在使用胰岛素和进行血液透析的患者进行多次血运重建吗？”

他说，预防可令患者得到更好的愈合。患者不仅需要穿适当的合脚鞋子，他们也应该定期看足科医生以进行足部和指甲护理，以及足部和脚趾早期皮肤损伤的定期检查。

来源：

Kobayashi N, Hirano K, Nakano M, et al. Predictors of nonhealing in patients with critical limb ischemia and tissue loss following successful endovascular therapy. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

披露：

* Kobayashi医生反映，无相关利益冲突。

* Jaff医生反映，他是Abbott Vascular、Boston Scientific、Cordis、Covidien和 Medtronic Vascular的无偿顾问，且是Cardinal Health的有偿顾问，以及501(c)3非营利教学、研究机构VIVA Physicians的董事会成员。

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