日在美国加利福尼亚州圣迭戈心血管造影和介入学会科学会议上报告的一项分析，在接受支架植入的ACS患者中，普拉格雷与氯吡格雷相比，不增加严重出血现象。但是，更有效的抗血小板药物（主要是用在低风险患者中）是否会降低缺血性事件这个问题，仍然因为混淆因素而不得而知。

 

西奈山医院（美国纽约）的医学博士Usman Baber带领研究人员，考查了19914名ACS患者（平均年龄约62岁，31.7％为女性），这些患者从2010年1月至2013年6月，在美国的8个医疗中心接受了支架置入。在临床表现上，56％的患者有不稳定型心绞痛，27％有NSTEMI，17％有STEMI。

 

总体上，20％的患者接受了普拉格雷（Daiichi Sankyo/Eli Lilly；Effien），其余服用氯吡格雷。与氯吡格雷治疗的患者相比，普拉格雷治疗的患者更经常被植入至少1种二代DES（81.2％对比66.4％），较少被植入BMS（14.0％对比24.8％；两者P <0.05） 。

 

与接受氯吡格雷的患者相比，普拉格雷治疗的患者更年轻，更多为男性，并不太可能有肾功能不全或贫血（所有，P <0.0001）。相反，STEMI患者或接受更长支架的患者更有可能使用普拉格雷。

 

普拉格雷的优势在调整后消失

 

在90天时，与氯吡格雷相比，采用普拉格雷情况下的MACE风险（全因死亡、心肌梗死、卒中或计划外血管重建术；主要终点）、全因死亡、心肌梗死和需要住院的临床显性出血均大幅减少。 但是，经过调整后，只有更有效药物的全因死亡仍然较低（表1）。

 

 

表1. 90天时的结果： 普拉格雷对比氯吡格雷^a

^a所有调整均通过倾向性评分分层执行；其他调整方法产生的结果类似。

 

Baber医生承认，除了研究的观察性设计之外，这项研究还有其他局限性，包括缺乏坚持服药情况和交叉治疗的潜在影响信息。

 

“总体上，我们发现接受普拉格雷与氯吡格雷的[患者]情况存在巨大差异，”Baber医生在一份新闻稿中说，“普拉格雷治疗的患者的缺血和出血并发症风险因素要低得多。以这种方式使用，普拉格雷在降低缺血性事件方面的优势被减弱，而出血危险方面的危害也被最大限度减小。”

 

他在报告中指出，事实上，调整后普拉格雷和氯吡格雷之间没有出血风险差别，“这可能是选择的患者的出血并发症风险非常低的一种反映。”

 

关于普拉格雷使用的问题依然存在

 

 Baber 医生在新闻发布会上说，各医疗中心开出抗血小板处方的做法各不相同，“这可能是现实世界的一种反映：有一些医院比其他医院更习惯于使用普拉格雷。”

 

布莱根妇女医院（美国马萨诸塞州波士顿）的医学博士和公共卫生硕士Deepak L. Bhatt在接受电话采访时告诉TCTMD，这种差异性表明，“关于哪些患者应该得到哪种形式的抗血小板治疗，执业者还有很多疑问。”

 

Bhatt医生说，他没太重视药品之间的头对头比较。他指出，通过非随机化的数据，不可能确定普拉格雷是否真的可以带来更好的结果。他说，事实上，在未经调整的分析中，事件数量“不切实际”地大幅减少，但在调整后却没有，充分说明了混淆因素的影响，且说明“没有真正的区别”。

 

Bhatt 称，另一方面，在肌钙蛋白呈阴性且并非真正有高风险的“不稳定型心绞痛”患者中使用普拉格雷，可能稀释了这种药物的功效。他解释说，在随机研究中，在肌钙蛋白呈阳性——尤其是那些患有STEMI或NSTEMI的患者中，普拉格雷的益处最明显。

 

根据风险确定用法可行吗？

 

Baber医生在报告中指出，“校准‘真实世界’中使用普拉格雷的情况，以便更接近患者的缺血性风险，可能会产生显著疗效。在符合条件的患者中更广泛地使用普拉格雷可能会实现在临床试验中见到的疗效。”

 

Bhatt医生也说，更好地针对具有高缺血风险和低缺血风险的患者是一个值得期待的目标，但这是一个很困难的目标，因为这两种风险往往在各个患者中共存。

 

Bhatt医生说，最后，这些数据是“医疗实践的……快照，但我不会因此而采取不同的做法。我们只能说，医生如何选择使用普拉格雷或氯吡格雷，差别很大。依据这项[研究]，不能判断他们的选择是对还是错。”

 

Bhatt医生指出，也许是最重要的发现是，在采用普拉格雷的情况下，没有出现过多的出血。他指出，因为接受该药物的患者往往更年轻、更健康，如果他们经历了比氯吡格雷组更多的出血，这会“令人吃惊”。这意味着，在随机试验中观察到的安全信号在现实世界中被放大了。情况不是这样，这让人安慰。”

注：联合首席研究员、医学博士Roxana Mehran是拥有并运营TCTMD的心血管研究基金会的成员。

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来源：

 

Baber U. Clinical assessment of patients with acute coronary syndrome managed with percutaneous coronary intervention and treated with prasugrel or clopidogrel using academic center databases: the PROMETHEUS study. Presented at: Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Scientific Sessions; May 8, 2015; San Diego, CA.

 

披露：

 

• 这项研究由Daiichi Sankyo和Eli Lilly主办。
• Baber医生反映，无相关利益冲突。
• Bhatt医生反应，他接收AstraZeneca、Bristol-Myers Squibb、Eisai和Sanofi-Aventis的研究资金。

 

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