一项研究质疑无缺血心痛是否需要早期检查

根据先于在《JAMA内科学》（JAMA Internal Medicine）刊登而于2015年1月26日在线发布的一项研究，因为胸痛而到急诊科 (ED) 就诊但无心梗的大多数患者不应该立即接受进一步的检查，因为他们之后出现心梗的风险低。

 

“推迟早期非侵入性检查，就可以在门诊情景下，更加妥当和有选择性地使用非侵入性检查。”Penn State Milton S. Hershey Medical Center（美国宾夕法尼亚州）医学博士Andrew J. Foy和同事们写道。他们总结说，在急诊科里未发现异常的情况下让患者接受进一步的CAD功能或解剖检查意味着有时候患者接受了不必要的导管插入和血运重建。

 

这些数据于2014年3月，在于美国华盛顿特区举行的ACC科学会议上首次介绍。

 

Foy医生和同事们考查了2011年的私人医疗报销情况，这些报销涉及693212例急诊科就诊，患者首次或第二次被诊断出胸痛。他们共分析了在就诊后7天内接受检查——负荷超声、运动心电图、心肌灌注闪烁照相术或冠状动脉造影 (CTA)——的127986名患者和未接受检查的293788名患者。

 

接受检查的患者平均年龄为49.9岁，其中女性占52.7%。与未接受检查的患者相比，该队列的患者患有更多的共病，更有可能在指数就诊时住院，且更有可能在6个月内接受非侵入性检查。

 

在4种检查方法中，心肌灌注闪烁照相术使用得最频繁 (64.8%)。

 

在7天和190天随访时，因为心梗而住院的患者的百分比分别为0.11%和0.33%。与未接受检查的患者相比，这些检查组之间没有心梗住院方面的差别。此外，在亚组分析中，与性别也没有相互影响。

 

在7天时，该队列中3%的患者接受了导管插入，0.7%接受了血运重建。与未接受检查的患者相比，接受过任何检查的患者还更有可能接受导管插入和血运重建（表1）。

 

表1. 7天时的调整后导管插入和血运重建风险： 首次检查与无检查

 

在190天时，所有患者中5.3%的人接受了导管插入，1.3%的人接受了血运重建。同样，初次接受检查的患者更有可能接受导管插入和血运重建，除非患者最初接受了负荷超声。

 

此外，接受了早期检查的患者后来的非侵入性检查的发生率更高。

 

Foy医生和同事们指出，负荷超声与更低的后续导管插入和血运重建发生率有联系。他们说，“该发现表明，在非侵入性策略中，它在该患者群中最有效。”他们还说，其他3种检查的血运重建增加，而“心梗没有同时降低，这表明担忧该患者群中的过度诊断是有道理的。”

 

过度诊断浪费资源

 

这项分析指出，对于接受了闪烁照相术而不是无初始检查的每100000名患者，大约有3700名患者的导管插入是不必要的。此外，在每100000名接受冠状动脉CTA的患者中，大约800人接受的血运重建是不必要的。

 

作者们说，对于因为胸痛而在急诊科接受评估的低风险患者，为了澄清哪种早期非侵入性检查最好，需要开展进一步的研究。

 

“开展随机试验，将无检查策略与不同的非侵入性检查策略进行比较，并重视硬性终点，肯定会解决这个问题。”Foy医生和同事们说，“目前，大家都在担忧医疗费的增长，尤其是非侵入性心脏成像导致的部分增长，并担忧患者受到辐射的安全问题和过度诊断，执行这样的研究应当是当务之急。”

 

在一篇编者按中，加州大学旧金山分校（美国加利福尼亚州旧金山）的医学博士、理硕士Rita F. Redberg更进一步，提出“我们该改变低风险患者的胸痛治疗指南和做法的了。应当让这类患者紧接着去见主治医生，该医生可以根据患者的状况，确定是否有必要做进一步的评估。”

 

仅有随机试验才能得出结论

 

哈伯医疗中心（美国加利福尼亚州托兰斯）的医学博士Matthew J. Budoff在给TCTMD的一封电子邮件中，指出了这2个组之间的基线人口差别。

 

Budoff医生指出：“与接受检查的患者相比，无检查组要年轻10岁，糖尿病发生率低50%多，高血压比例低50%多，高胆固醇症发生率仅有三分之一，缺血性心脏病病史低50%多。”他说，尽管研究作者们在论文中提到了这个情况，但是他们并未对其加以控制。

 

Budoff医生强调，“你不能矫正各组之间的那么多差别，并得出[结果]有差别的结果。” 他称，与呼吁改变指南相比，最好“呼吁开展‘什么都不做’或做非侵入性检查的随机临床试验。我总会对后者下注的。”

 

 

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来源：
1. Foy AJ, Liu G, Davidson WR Jr, et al. Comparative effectiveness of diagnostic testing strategies in emergency department patients with chest pain: an analysis of downstream testing, interventions, and outcomes. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.

2. Redberg RF. Stress testing in the emergency department: not which test but whether any test should be done [editor’s note]. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.

披露：

• Foy医生和Redberg医生反映，无相关利益冲突。
• Budoff 医生反映，他接受GE Healthcare的捐赠。

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