一项元分析对在STEMI患者中采取的“一刀切”式的抗凝血剂策略提出了质疑

对于为接受经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的ST段抬高心肌梗死 (STEMI) 患者选择抗凝血剂策略，指南的建议是有帮助的，但是可能不够宽泛。先于在《BMJ》刊登而于2014年11月11日发布的一项元分析发现，在出血和缺血事件之间存在权衡关系，研究的作者们说，应当结合个人的情况，对此加以考虑。

 

“当前研究的结果对现行做法提出了质疑，并对现行抗凝血剂的相对功效和安全性进行了彻底的层次分析，以便医生根据患者的出血及血栓形成事件的风险，做出合理的决定，”纽约大学医学院（美国纽约）的医学博士、卫生管理硕士Sripal Bangalore和同事们写道， “换言之，‘一刀切’式的方法可能不是明智的。”

 

研究员们对登记了22434名STEMI患者的22项随机试验开展了元分析。考查的试验比较了对接受直接PCI的患者使用联合或不联合GPI的普通肝素、低分子量肝素 (LMWH) 加GPI、Xa因子抑制剂磺达肝癸钠 (Arixtra; GlaxoSmithKline) 和直接凝血酶抑制剂比伐卢定 (Angiomax; The Medicines Company) 的效果。

 

肝素加GPI预防缺血事件的效果最好，比伐卢定的出血预防效果更好

 

单独使用普通肝素、比伐卢定和磺达肝癸钠时，30天时的MACE（主要疗效终点；死亡，心梗，紧急TVR或TLR，或卒中）均高于普通肝素加GPI和LMWH加GPI（表1）。

 

表1. 30天MACE风险

 

在概率分析中，MACE的疗效分层为：

LMWH加GPI

普通肝素加GPI

比伐卢定

普通肝素

磺达肝癸钠

 

但是，对于短期大出血，无论联合GPI (RR 0.47; 95% CI 0.30-0.74) 还是不联合 (RR 0.58; 95% CI 0.37-0.90)，比伐卢定的风险均低于普通肝素。

 

尽管仅将每种药物与普通肝素加GPI相比，死亡发生率无增加，但是采用LMWH加GPI时的死亡率低于单独普通肝素 (RR 0.45; 95% CI 0.21-0.95) 或磺达肝癸钠 (RR 0.39; 95% CI 0.16-0.97)。

 

此外，与联合或不联合GPI的普通肝素相比，采用比伐卢定时，心梗发生率增加39%，紧急血运重建增加44%，支架内血栓形成增加65%。但是，亚组交互作用测试不明显（交互作用P > .05）。

 

总体上，采用比伐卢定时，大出血发生率比普通肝素加GPI下降48%（事件发生率2.40%对比4.53%），大出血比普通肝素下降32%（事件发生率2.36%对比3.19%），轻微出血比普通肝素加GPI下降47%（事件发生率4.08%对比7.72%），且轻微出血在数值上低于单独普通肝素（事件发生率6.97%对比8.44%）。

 

因此，治疗安全性的分层如下：

比伐卢定

普通肝素

LMWH加GPI

普通肝素加GPI

磺达肝癸钠

 

指南和临床选择

 

对于接受直接PCI的患者，用于STEMI患者管理的2013 ACC/AHA指南建议将联合或不联合计划GPI的普通肝素或比伐卢定作为I级适应症，且对于具有高出血风险的患者，首选比伐卢定而非普通肝素加GPI。

 

但是，最近发布的2014欧洲心脏病协会指南主要依据颇受争议的HEAT-PPCI试验的发现，将用比伐卢定治疗STEMI从1级适应症降为Class IIa级。该试验比较了比伐卢定和普通肝素（均在抢救时才使用GPI）。比伐卢定与复发性更大的心梗、血运重建和支架内血栓形成引起的主要缺血结果增加有关，但是并不降低大出血。在这些欧洲指南发布时，专家组指出，在HORIZONS-AMIHORIZONS-AMI中观察到的死亡率益处未得到EUROMAX的证实。在EUROMAX试验中，尽管长期注射比伐卢定，但是过多的支架内血栓形成依然存在。

 

“我认为，关于由于影响因素多，不能使用一刀切方法这个问题，现在有一种讨论和认识越来越多的趋势，”Bangalore在接受电话采访时告诉TCTMD，“没有哪项试验将每种能够获得的药物进行相互对比过，更不用说[PCI]进入路径和较新的抗血小板药物了。”

 

他说，给临床医生的关键消息是，“在选择这些药物时，你必须对照出血事件风险，对出血风险进行个人化。我认为，我们的分析有助于正确看待各种药物。”

 

Bangalore医生继续说，例如，如果某患者的出血风险非常高，显然比伐卢定最适合经股动脉PCI。

 

他说，另一方面，对于患有严重血栓的患者，比伐卢定可能有用。“但是这些背景知识可能会让我更加明白更大的潜在支架内血栓形成风险，并可能将较新一代支架或更长的输注时间考虑进平衡中，或改变策略，使用更有力的抗凝血剂策略，即肝素加GPI。”

 

 

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来源：

Bangalore S, Toklu B, Kotwal A, et al. Anticoagulant therapy during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials in the era of stents and P2Y12 inhibitors. BMJ. 2014;Epub ahead of print.

 

披露：

Bangalore医生反映，无相关利益冲突。

 

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