一项元分析考查了最近比较股动脉和桡动脉通路PCI在ACS患者中的作用的随机试验，表明在采取桡动脉通路的情况下，死亡率、主要不良心脏事件（MACE）和大出血发生率显著降低。由墨西拿大学（意大利墨西拿）的医学博士Giuseppe Andò主导的这项研究先于在《内科医学年鉴》刊登而于2015年11月10日在线发布。

“这些研究结果适用于接受侵入性管理的所有ACS患者，并巩固了作为生命挽救手术的经桡动脉介入治疗的地位，发出了需要升级目前指南建议的要求。”作者们写道。

在文献中提及的17项试验中，研究人员在他们的分析考虑了质量很高的4项试验（共17133名患者）：RIVAL (2011)、RIFLE-STEACS (2012)、STEMI-RADIAL (2014)和MATRIX (2015)。单独来看，这些试验包括的STEMI患者的比例不同，取得的死亡率结果不同。STEMI-RADIAL和RIVAL试验都表明，死亡率不随通路路径而变；而在采用桡动脉途径的情况，MATRIX显示出全因死亡率下降，RIFLE-STEACS显示出心脏死亡率下降.

Andò等人通过采集数据发现，桡动脉通路与30天时的死亡、MACE和大出血降低有关，但采用桡动脉方法施行的手术的时间略长，手术切换率更高（6.3%对比1.7%）。

出血与生存率有关

虽然作者们承认，他们的研究结果受到各研究中不同的结果和“治疗调整因素”（包括手术员的桡动脉手术经验和抗凝剂的使用）的限制，但他们指出，甚至在考虑试验的差异后，在无论是否患有STEMI的患者中，采用桡动脉通路时的全因死亡率均有改善。

“在观察到采取桡动脉通路情况下死亡率降低的同时，也实现了MACE和出血率的下降。根据试验的定义，这两个参数都与穿刺部位和相关，且属明显变化。”作者们还说，“介入研究中越来越多地出现出血和缺血事件（包括死亡率）之间的联系。有一种看法认为，旨在减少出血的策略也可以改善ACS患者的生存率。这种看法也支持前述研究发现。”

作者们说，这些发现表明，需要将其加入PCI指南中，并且实际上，2015年8月，欧洲指南被更新，以便支持为ACS患者首选桡动脉方法而不是股动脉方法，从而降低出血和全因死亡率。然而，PCI的2011 ACCF/AHA/SCAI指南尚未更新其桡动脉通路建议。这些指南为桡动脉通路给出了相对于股动脉通路的II a类推荐，主要是旨在减少穿刺部位并发症——没有提到死亡率。

声援桡动脉方法

在一篇配发的评论文章中，托马斯杰斐逊医院（美国宾夕法尼亚州费城）的医学博士Michael P. Savage和同事们称这些结果是对美国心脏病科生的“动员”。

“这不是说，必须将桡动脉通路视为心脏病手术的唯一或默认的通道。”他们写道，“像红酒一样，最好的医疗护理方法应该有所取舍。传递给国内外介入心脏病科医生的消息是，拥有从胳膊到腿都能灵巧处理的手术员，我们就能为患者提供最好的服务。”

同样是在对为TCTMD完成的研究做评论时，纽约大学医学院（美国纽约）医学博士Binita Shah同意研究报告作者和评论文章作者们所说的桡动脉通路的益处，但她指出，该手术的技术要求，以及其陡峭的学习曲线，不能低估。

 “锁骨下动脉迂曲和呼吸差异都有可能很大，增加在PCI过程中，对目标冠状动脉插管和提供很好支持的困难。”她在一封电子邮件中称，“此外，桡动脉更容易发生血管痉挛，限制转矩能力。最后，患者的桡动脉口径可能会限制更大装置的使用。”

Shah说，随着技术的进步和结果的改善，这种局限性越来越小。“适当血管扩张剂、口径J尖紧而小的亲水性导丝、通用导管及引导、更小的鞘尺寸的使用，以及长亲水性鞘的上市，使得手术员可以在最难的解剖结构中，提高他们的PCI成功率。”

总的来说，有利于桡动脉通路的数据“令人信服，并且患者也倾向于桡动脉途径。”她说。因此，通过经桡动脉途径施行的PCI数量增加了。“但是，我们美国的数字落后于欧洲和加拿大，可能是因为需要投入时间，才能获得适当的经验。这在我们当前的体制中很难做到，因为这里的时间与工作量相关，且占主导地位的体制是以[相对值单位]（RVU）为基础的。”

来源：
1.Andò G, Capodanno D. Radial versus femoral access in invasively managed patients with acute coronary syndrome: systematic review and meta-analysis.Ann Intern Med.2015;Epub ahead of print.

信息披露：

• Andò和Shah医生反映，无相关利益冲突。

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