一些组织提出了如何处理CAD患者高血压的建议

根据美国心脏协会 (AHA)、美国心脏病学会 (ACC) 和美国高血压协会 (ASH) 的一份新的科学声明，一般而言，患有高血压和CAD的患者的血压 (BP) 应当被降低到140/90 mm Hg以下，重点是将β受体阻断剂用作一线治疗。

 

这份文件于2015年3月31日先于在《高血压》（Hypertension）刊登而在线发布，对2007年AHA发布的缺血性心脏病预防与管理中的高血压治疗声明进行了更新。

 

AHA 主席、布来根女子医院（美国马萨诸塞州波士顿）的医学博士Elliott M. Antman指出，此更新旨在弥补关于次要预防的建议方面的空白，以及关于什么样的血压目标才算合适的不确定性。后一项争议源于2013年12月 发布的指南，这是由一组专家编写的，他们最初被选人“第八届联合全国委员会 (JNC 8)”，但最终并未得到任何大组织的支持。

Antman医生在接受电话采访时告诉TCTMD，“对于血压的控制，临床界深感困惑。”他说，ACC/AHA正在联合起草一份更全面的高血压指南，该指南将会引用当前的更新。

 

Antman医生强调了控制CAD患者的高血压的重要性。他指出，研究表明，血压与更高的致命CAD风险有联系，从低至115/75 mm Hg的水平开始。收缩压没升高20 mm Hg（或舒张压10 mm Hg）就会使得致命CAD风险增加一倍。

 

这项声明的编写委员会指出，观察性研究和RCT的证据表明，通过血压的降低，可降低心血管病风险。声明编写委员会的主席为James J. Peters VA医疗中心（美国纽约）的医学博士Clive Rosendorff。

 

什么样的血压目标是合适的？

 

尽管关于什么样的血压目标是合适的这个问题，仍然有一些争论，作者们说，“通过综合考虑相关流行临床病学研究的结果，考虑J曲线的理论问题，利用动物研究数据、涉及替代终点的人的研究和将心血管事件作为终点的针对不同血压目标的随机临床试验，可以提出合理的建议。”

 

委员会建议，对于大多数患有高血压和CAD的患者，将血压降低至140/90 mm Hg以下。对此的解释是，某些患者可以受益于低于130/80 mm Hg的更低目标。对于先前发生过卒中/TIA或心梗的患者，或患有颈动脉疾病、PAD和腹主动脉瘤等“CAD同等风险疾病”的患者，更低目标可能是合适的。

 

“我们建议，对于有心肌缺血证据的闭塞性CAD的患者， 应当缓慢降低血压，并且建议在引起[舒张压]降低至 < 60 mm Hg时，要小心，在> 60岁的患者中尤其如此，”作者们写道， “在> 80岁的患者中，合理的血压目标是< 150/80 mm Hg，尽管在该年龄组内，没有支持这个观点的直接数据，或任何其他具体的血压目标。”

 

β受体阻断剂成主角

 

这份文件建议，大多数患者在接受标准降血压药物中不会有问题，但是对于CAD患者，贝塔受体阻断剂应当是第一选择，并在需要时，增加其他种类的药物。

 

在接受TCTMD电话采访时，Rosendorff医生指出，对于未合并CAD的高血压，β受体阻断剂的效果低于其他种类的心血管事件预防药物。因此，大多数高血压治疗指南均未将其列入应当用作一线治疗的药物列表中。

 

Rosendorff 医生说，“在已经形成冠状动脉疾病的患者中，我们已经将β受体阻断剂从边缘——它们抑制所处的位置——带入了舞台中央。”他指出，这些药物可降低血压，并有一系列的其他心脏保护效果。

 

β受体阻断剂“可减轻缺血和心绞痛，主要是因为它们具有负性肌力和变时性作用，”作者们写道， “心律的下降增加了冠状动脉灌注的舒张期充盈时间。β受体阻断剂还抑制了球旁器释放出肾素。”

 

特别是对于患有ACS的患者，β受体阻断剂“是基石……因为它们能够降低心律和血压，从而降低心肌的氧需求。”

 

CAD和稳定心绞痛

 

声明包括3个不同的部分，分别针对不同类型CAD中高血压的管理：

CAD和稳定心绞痛

ACS

缺血性心力衰竭

 

对于慢性稳定心绞痛，作者们建议，对于有心梗病史的患者采取包括β受体阻断剂的方案；如果有心梗病史、左室舒张障碍、糖尿病或慢性肾病，则使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂 (ARB)；以及噻嗪类或类似噻嗪类的利尿剂。

 

声明中包含在特定临床情景下使用其他药物类别的指南。

 

作者们指出，“在高血压患者中使用硝酸盐、抗血小板或抗凝血药物，或用降血脂药物来控制心绞痛或预防冠状动脉事件，没有特别的禁忌，只是在服用抗血小板或抗凝血药物的患有未得到控制的严重高血压的患者中，应当立即降低血压，以降低缺血卒中风险。”

 

急性冠状动脉综合征

 

在ACS中，高血压治疗的重点应当是选择“具有已证实的风险降低证据库的药物。这些证据表明可以独立于降血压，降低ACS患者的风险。” 这包括β阻断剂、ACE抑制剂/ARB，以及在选定的患者中的——醛固酮拮抗剂。这些药物“一般应当滴定至全部剂量，然后才开始使用没有已证实证据库的其他药物。”作者们说。

 

指南指出，就像在其他CAD患者中一样，对于有ACS的患者，β阻断剂应当是第一选择。“如果使用β阻滞剂没有禁忌……则高血压的初始应当包括短效beta-1-selectiveβ阻断剂，它们不带拟交感神经活动（酒石酸美托洛尔或比索洛尔），”作者们评论道， “β主动脉治疗一般应当在患者就诊后24小时内开始以口服形式实施。”

 

作者们写道，对于有严重高血压或持续缺血的患者，应当考虑静脉β阻断剂（艾司洛尔）。他们说，β阻断剂在患者稳定之前，不应当启动。

 

“在ACS后的早期，血压可能会波动；因此，应当努力控制疼痛，实现临床稳定性，然后才针对具体的目标，”Rosendorff医生和同事们写道， 此外，他们说，应当缓慢降低血压，且舒张压不应低于60 mm Hg，“因为这可能降低冠状动脉关注，使得缺血恶化。”

 

指南指出，在ACS患者中，在出院时低于130/80 mm Hg的血药目标是“合理选项”。

 

缺血性心力衰竭

 

β阻断剂给心力衰竭患者带来的益处已得到证实。编写委员会指出，患有与CAD有关的心力衰竭的患者首选接受已经表明能够降低死亡率的4种β阻断剂之一： 卡维地洛、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或奈必洛尔。作者们还说，ACE抑制剂/ARB、醛固酮受体拮抗剂和噻嗪类或类似噻嗪类利尿剂也展现出心力衰竭改善作用，应当在该人群中使用。

 

建议指出，有心力衰竭和CAD的患者的高血压治疗还应当包括风险因素的管理——包括血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟和食盐摄入——以及严密监视的锻炼计划。

 

 

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来源：

Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. Hypertension. 2015;Epub ahead of print.

披露：

• Antman医生和Rosendorff医生反映，无相关利益冲突。

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