已有或新发房颤均会使TAVR疗效变差

根据刊登在2015年8月24日的《JACC：心血管介入》上的一项研究，无论是TAVR之前或之后显现，重度主动脉瓣狭窄患者的房颤与1年时的更高发病率和死亡率有联系。

“在先前就有房颤的患者中观察到的更高死亡率似乎与心脏衰竭有联系，而TAVR后新发生房颤的患者的更差结果则与手术有关。”Besançon大学医院（法国Besançon）的医学博士Romain Chopard和同事们写道。

研究人员考查了FRANCE-2登记处的3875名患者，他们于2010年1月至2011年12月，在法国和摩纳哥的34个医疗中心接受了TAVR。大约1/4（25.8%）的患者有术前房颤记录。与无房颤的患者相比，这些患者更有可能是男性、年老，且更可能在就诊时有合并症和更差的NYHA心功能分级。此外，与维持窦律的患者相比较，174名（6%）患者出现新发生房颤，他们也更有可能更年老，且在就诊时有较高的卒中病史。

已经存在的房颤会增加风险

在存在和不存在房颤的患者之间，术后主动脉瓣反流的2级或更高分级没有差异。然而，先前存在的房颤与更低LVEF、更高的肺动脉压力和更高的明显二尖瓣反流发生率有联系。 

在TAVR后30天内，各组之间死亡率和总体手术相关的并发症——包括合并安全终点（全因死亡率、卒中、危及生命的出血、急性肾损伤阶段2或3、需要干预的冠状动脉阻塞、严重大血管并发症或需要重复介入的瓣膜相关障碍）——相似。

但在1年时，已经患有房颤的患者的全因死亡和心血管死亡率较高（P<0.001），而卒中和大出血没有差异（表1）。

表1。一年结果：原有房颤与无房颤

在Cox分析中，原有的房颤是组合疗效终点（全因死亡率、卒中、因为瓣膜相关症状或充血性心力衰竭加重的住院需要、心功能III级或IV级、瓣膜相关的功能障碍和/或中度或重度人工瓣膜反流）的第二大预测因素——第一大预测因素是至少2级以上的术后主动脉瓣反流（对于两者，P<0.001）。

在超声心动图随访中，原有房颤的患者与无此症的患者相比，其LVEF仍然更低，肺动脉压力和严重二尖瓣反流较高。

新发房颤也很危险 

在TAVR后有和无新发房颤的患者之间，装置成功率和术后主动脉瓣反流相似。然而，在患有此症的患者中，经股动脉以外的途径使用得更频繁，VARC 2定义的手术相关的心脏和出血事件发生率也是如此。TAVR后新发房颤患者的住院时间比无房颤患者相更长（12.对比9.9天；P <0.001）。

在1年时，有新发房颤的患者的全因死亡率明显高于无此症的患者（20.7%对比11.1%；P =0.003），组合疗效终点的发生率也是如此（41.9%对比29.1%；P =0.02）。任何其他终点无差异。

新发房颤的独立预测因素包括卒中病史（HR 1.66；95% CI 1.05-2.63）、非经股动脉手术方法（HR 2.04；95% CI 1.47-2.81）、心脏（HR 1.59；95% CI 1.08-2.36）和出血性手术相关的事件（HR 1.56；95% CI 1.004-2.45）。

最后，Cox分析显示，新发房颤是组合疗效终点的第二大预测因素，仅次于慢性肾脏病（对于两者，P<0.001）。

风险评分调整

“我们的研究结果与以前的2个登记处的初步报告和2个特别报告是一致的，并对其进行了强化。然而，以前的这些研究包括的样本大小有限（每项研究少于400名患者），并发现在1年时，全因死亡率风险增加1.44至4.11倍。”Chopard医生和同事们写道，“根据这些结果，在专用于选择患者进行TAVI手术或外科手术的未来风险评分中，应考虑已有的[房颤]。”

他们说，与在外科修复手术中的发现相比，TAVR患者中的新发房颤的患病率较低，“但病理生理机制可能具有一些共同的特点，特别是在采取经心尖途径的情况下。”作者们解释说，胸外科经验表明，开胸手术与新发房颤有联系，“原因在于通气限制和术后疼痛产生的交感神经兴奋状态，”而先前得知，出血事件和左心室修复或心脏并发症等心肌损伤与“开胸手术后的新发房颤的发生密切相关”。

他们提出，在未来的TAVR和手术风险评分中，应包括原有的房颤。“对于TAVR后会出现新发房颤的患者，应设想出具体的术后管理。”

房颤本身是一个多大的问题？

在一篇配发的评论文章中，纽约长老会医院/哥伦比亚大学医学中心（美国纽约）的医学博士Jonathon M. White说，这项研究很重要，因为“这是描述[房颤]问题范围及其在不能手术TAVR患者中的潜在风险修改作用的第一项登记处分析。”

但“[房颤]是真的改变这些患者的风险，还是仅反映了其他合并症和心衰恶化，是不可能知道的。”他们写道，“事实上，研究人员推测，心衰恶化可能会促进在房颤患者中观察到更糟糕的结果。”

评论文章的作者们称，要知道房颤“本身是不是有问题的，”需要进一步的研究。“一般人群中窦性心律的恢复或维持可改善结果的看法还缺乏数据支持，这样的策略是否可能有利于TAVR患者还不知道。”

在给TCTMD的一封电子邮件中，魁北克心肺研究所（加拿大魁北克）的医学博士Josep Rodés-Cabau说，未来的研究可以关注如何减少新发房颤的发生和如何减轻其风险。

评论文章的作者们还说，临床疗效的改善依赖于更好地理解房颤、心衰和手术结果（包括中风和出血）之间的复杂关系。“然而，很显然，不能手术的房颤患者有很大的心血管疾病负担，应考虑对其采取全面的心力衰竭和抗血栓治疗，旨在甚至在主动脉瓣狭窄导致的瓣膜梗阻缓解后，减少心力衰竭的长期后果。”

来源：
1.Chopard R, Teiger E, Meneveau N, et al.Baseline characteristics and prognostic implications of pre-existing and new-onset atrial fibrillation after transcatheter aortic valve implantation: results from the FRANCE-2 registry.J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1346-1355.
2.White JM, Kodali SK.Atrial fibrillation and transcatheter aortic valve replacement: the burden of advanced cardiovascular disease in aortic stenosis [editorial].J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1356-1358.

信息披露：

• FRANCE-2得到了Edwards Lifesciences和Medtronic的支持。
• Chopard医生和White医生反映，无相关利益冲突。
• Kodali医生反映，接受Edwards Lifesciences和Medtronic的研究支持，担任其顾问，且是Thubrikar Aortic Valve, Inc科学顾问委员会成员。
• Rodés-Cabau医生反应，他接收Edwards Lifesciences的研究捐赠。

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