根据先于在《JAMA内科》（JAMA Internal Medicine）刊登而于2015年5月26日在线发布的一封研究信，继2010年诊所手术的医保（ Medicare）报销削减后，在医院环境进行的成像的份额有所上升。

马萨诸塞州全科医院（美国马萨诸塞州波士顿）的医学博士Zirui Song和同事们认为，这可能是由于诊所成像盈利能力的损失和许多诊所整合到医院的缘故。

2010年，“医疗保险和医疗补助服务中心”降低了心脏病服务费，特别是诊所情景中的服务费。因此，私人执业医生的报酬比在医院里受到更大的限制。

在这项研究中，研究人员考查了2007年到2012年美国有医疗保险和商业保险的超过1300万患者的医疗索赔情况，这些患者接受了心肌灌注显像、超声心动图或心电图检测。心脏病科医生与医院的整合通过在医院门部计费的门诊量比例确定。

研究共涉及806266名医疗保险（Medicare）患者（平均年龄75.7岁；女性53.3%）和12567069名商业保险患者（年龄55岁至64岁；女性占52.8%），他们有类似的地理分布特点。

医院的成像业务增加

继2010年报销削减后，住院情景下的所有3种手术的报销量均增加。诊所里的医疗保险和商业保险的患者的平均成像价格均下降，但住院手术的价格增加（表1）。

表1.平均成本差异： 2010-2012年对比2007-2009年

2010年后，医院的手术量份额比前几年增加。2010年后，医院的心肌灌注显像、超声心动图和心电检测比例逐年分别上升5.9%、3.9%和2.7%——高于2010年前的增速（P<0.001）。从2007年到2009年，医保患者的21.1%的心肌灌注显像在医院施行；从2010年到2012年，该比例为32.4%。同样，超声心动图从22.1%上升到31.7%，而心电检测从29.9%上升到35.2%。

总体上，2010年后超声心动图和心电图检测率增加，而心肌灌注显像率下降。

削减并未影响目标效果

根据ACC 2010执业场所调查，40%的接受调查的私人集体执业场所正在融入医院或其他私人执业机构——Song医生和同事们说，这种现象在费用削减后加快了。

医疗保险支付咨询委员会在2013年向国会提交的报告中估计，如果这种模式继续下去，到2021年，几乎所有这些心脏检测手术都将在医院门诊部进行。作者们指出，这种转变将“每年给医疗保险（Medicare）增加11亿美元费用，受益人将每年多分担2.9亿美元，因为医疗设施中的服务价格更高。”

Song医生和同事们说，医院门诊部比私人机构的费用更高，原因在于医院须满足许可要求，有配套服务，要保持备用接诊能力，治疗更复杂的患者。他们说，更高的医疗保险（ Medicare）报销额会抵消这些成本，但也可能有助于提高医生的工资。

“最终，整合可能会抵消降费旨在实现的费用节省，这都因为医疗设施里的费用较高，因为市场力量导致价格较高。”作者们说。

对患者治疗的影响

加利福尼亚大学旧金山医学院（美国加利福尼亚州旧金山）的医学博士、公共卫生硕士Ralph G. Brindis和奥罗拉医疗中心（美国科罗拉多州Centennial）的医学博士M. Eugene Sherman应邀撰写评论道，先前的研究显示，大幅医保（Medicare）降价对患者治疗 甚至死亡率有不良影响。

他们说：“目前医疗保健服务提供方式面的挑战和由此给执业情况带来的变化产生了对创兴性和可行解决方案的需求，以满足新的执业模式的需求，并帮助目前的私营医生[保持业务生存空间]，同时推广高价值……”

Brindis医生和Sherman医生建议，除了其他事情之外，采用工具来保证循证治疗，并更好地理解新的支付结构和不断演化的治疗模式。

“特别是，”他们继续说，“通过实施一些支付模式，鼓励适当的测试，同时阻止不适当的测试，解决过度使用不必要的测试和手术问题，是一种比全面降低报销更合理的医疗保险（Medicare）费用控制方法。”

Song医生和同事们承认，2010年后的医生与医院的整合原因还在于其他市场力量。即医院可能在收购其他执业场所，保持他们的“转诊人群来源”；私人执业成本上升也可能使得医生对经营私人执业场所感到气馁。此外，由于医生与院医的整合不局限于心脏病科，所以可能还涉及了更广泛的因素。

研究人员最后说：“随着人们越来越多地认识到不同医疗中心之间的费用差异，旨在平衡各种情景下的收费情况的政策受到了越来越多的关注。”他们称，据估计，一项中立于医疗中心的收费情况的2016年预算提案会在10年内节省近295亿美元。他们预测，这样的努力可能会阻止医生向医院整合。

来源：
1. Song Z, Wallace J, Neprash HT, et al. Medicare fee cuts and cardiologist-hospital integration [research letter]. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.
2. Brindis RG, Sherman ME. Medicare fee cuts and hospital- vs office-based cardiovascular imaging services [invited commentary]. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.

披露：

• 这项研究得到了全国老年研究所、Robert Wood Johnson基金/医疗保健融资组织和全国科学基金研究生研究奖学金的捐赠资助。
• Brindis医生和Song医生反映，无相关利益冲突。
• Sherman医生反映，他担任美国心脏病学会 (ACC) 政治行动委员会的主席和ACC宣传委员会主席。

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