医院、介入科医生有机会避免患者不必要的再次入院

再入院率高于平均值将受到医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 的经济处罚，因此医疗专业人士和研究人员目前正在更加积极探讨如何预防患者首次出院后发生不必要的再入院。

TCTMD 分 2 部分探讨了再入院问题。第 1 部分讨论了在 CMS 鼓励的识别可预防的 PCI 后再入院的举措。今天的第 2 部分内容讨论了改善医院关键流程的措施，并探讨其对再入院的影响。

急诊室需要把关

PCI 后再入院的主要促因（也即提高医疗质量的首要目标）是以前曾发生过心梗，然后又再次到急诊室就诊的焦虑患者引发的一系列连锁事件。

事实上，一项针对 PCI 术后再入院的研究发现，目前占再入院最大比例 (38.1%) 的患者是因胸痛或自己怀疑为心绞痛复发的其他症状到急诊室就诊的人。这些人大部分至少接受了 1 项诊断测试，通常为血管造影，但只有 6.2% 查出新发心梗的证据。总体而言，有 15.8% 的患者接受再次 PCI，但只有 2.6% 在再入院期间接受 TLR。

协同保健策略（马萨诸塞州波士顿市）的创始人 Amy Boutwell, MD, MPP 在电话采访中为 TCTMD 描述了一种常见的情景：一名患者因急性心梗行 PCI，几天后感觉胸部刺痛，因此前往急诊室就诊（特别是当他的心脏病科医师没空时）。医生检查后，几乎是本能地将该患者收治入院按流程检查。

马萨诸塞州总医院（马萨诸塞州波士顿）的 Jason H. Wasfy, MD, MPhil 在接受电话采访时表示，为了及时截断这一途径，一些医院确保在急诊室随时有心脏病科医师待命。肌钙蛋白检测后，由心脏病科医师决定患者是否可安全回家，并可能在次日再返院接受应激测试。他表示：“作为专家，心脏病科医师更能够安抚患者和急诊室医生，使其确信患者症状并不是心绞痛。”

其他方法是使用一些算法将适当的患者分流到胸痛科室。患者在被收入院前可以在医院“留宿”最多 2 夜。

纽约卫理公会医院（纽约州布鲁克林）的 Sorin J. Brener, MD 表示，介入科医师可以帮助向患者解释出院后的常见现象：“您的动脉在术中被拉伸过，所以未来 3 到 4 天您可能会感到不同部位的刺痛。不用惊慌。打电话给医生即可。”他在接受 TCTMD 电话采访时这样说。他指出，这些电话可能由有经验的医师助理来处理，并由其决定是否需要派出心脏病科医师。

Dr. Wasfy 强调，这种策略不仅节约医院资源，而且也赋予患者更多主动权。他说，尤其是，如果这是他们的第一次心脏事件，那么患者可能“只需要咨询了解他们的疾病，以及如何解释症状。这样可以帮助人们了解自己的病情，正常生活。如果没有必要，他们不希望住院。” 

Dr. Wasfy 表示，其他过程的变化也可以产生效果。例如，为了确保及早获得专科医师建议，他的医院建立了一项制度，当患者到急诊室时，心脏病科医生会立即获得通知。此外，他表示，“我们 [心脏病科医师] 需要确保我们的患者知道如何通过电话联系我们，并确保在有需要的时候到急诊室为患者看诊。这跟 PCI 的技术因素一样都是高品质诊疗的组成部分。”

Dr. Boutwell 表示，部分急诊室在试行的另一种方法针对的是有稳定复发症状患者，即只要有一点不适就会来就诊的所谓“常客”。她说，为这些患者制定专门的诊疗计划，由包括心理科医师或社会学专家的多学科团队来支援，可以帮助引导急诊室医生决定是否需要将患者再次收入院。

主要目标：护理过渡

Dr. Boutwell 指出，围出院期的患者尤其脆弱，其护理过程可能比较零散。医院日益认识到需要将重点放在向家庭护理或者康复中心的过渡上，并获得了许多建议。

Dr. Boutwell 表示，这些方案的核心应该是制定一款积极满足患者出院时和出院后需求的计划。要全面贯彻这项工作，就需要医院各部门工作人员的专业知识和通力合作，通常包括出院或护理协调员。重点领域包括：

• 管理药物。许多 PCI 患者将使用新药物，包括双联抗血小板治疗和二级预防药物。Dr. Boutwell 指出，对于已经在服用不同剂量药物并且可能不愿意支付新处方药物的患者，医师应当向其强调依从新疗法的重要性。她补充说，医院的药剂师在确定所有药物（包括之前已有的药物）妥善配伍方面也发挥重要作用。
• 教育患者和相关家庭/护理人员。专家们已经发现，当指示内容比较复杂时，如果患者从不同的人那里反复听到指示，会更容易理解，而且还可以“教给别人”。此外，Dr. Boutwell 继续说，医院团队应该尝试为患者找到“护理伴侣”，由其负责确保患者遵循治疗计划。她提醒称，因为患者配偶可能年龄较大而且也可能身患某些疾病，该伴侣往往不是陪伴在患者床边的配偶，而是其他家庭成员或者朋友，而且需要花功夫来仔细确定。
• 随访。护士或护理协调员可以通过随访确保患者按照预约日程到心脏病科医师或初级保健医生处复诊。Dr. Boutwell 表示，为患者提供动态界面的智能手机应用程序也可能有帮助，不过除了心衰病例以外，遥控远程监控等高科技工具的有效性还没有被证实。

Dr. Boutwell 说，减少再入院的另一个手段是患者护理相关医生团队内部的沟通。她说，初级保健医师在不了解手术细节或者处方原因的情况下就给出医嘱，让患者返院复诊的例子并不少见。但是，她补充说，如果医生能够直接查看所有相关信息，并且有机会与专科医师实时“磋商”，患者的问题就更有可能在初级保健水平得到解决，避免了不必要的再入院。

出院后综合征

圣路加美国中部心脏研究所（密苏里州堪萨斯城）的 John A. Spertus, MD, MPH 在接受电话采访时评论称，患者容易再次入院也可能是更常见的因素所导致，即住院治疗的压力。由于中断睡眠、疼痛未得到充分治疗、卧床不活动和营养差所引发的“出院后综合征”可以导致患者在回家后出现虚弱和/或认知障碍，使他们更容易出现用药错误、不按时复诊和跌倒。

Dr. Spertus 承认，这种现象对再入院的影响尚未得到证实。但是，他补充道，例如在“以医师为中心的医院”，凌晨 3 点抽血样，为的是方便医师早上 6 点就能得到结果。这样的做法确实需要反思。

Dr. Spertus 补充说，对出院后护理连续性的推动措施催生了一系列的方案，其中一部分得到了积极的推广。Dr. Boutwell 写道，其中比较成功的一项是 RARE（有效减少可以避免的再入院）活动，它为明尼苏达州的医院提供了“学习协作”。其他方案包括“重新设计出院”(RED) 项目和 CMS 主办的医院参与网络。后者鼓励地区、国家或医院系统水平共同参与确定和传播行之有效的解决方案。

美国医院协会质量和患者安全政策副会长 Nancy Foster 指出，虽然其中有些方案是免费的，有的标价各不相同，但所有方案都需要投入大量时间、培训和其他资源。她在接受电话采访时告诉 TCTMD：“并不是所有方案都跟预想的一样能在所有环境下都发挥效果。”

Dr. Spertus 直言不讳地表示：“为了找到万金油，会花掉很多钱。”Dr. Boutwell 称，医院必须设立减少再入院的目标，并使用分析数据来确定各个措施的有效性和成本效益。

CMS 风险校正本身是否需要校正？

从一开始，CMS 活动对再入院率进行风险校正来评估处罚的做法就饱受争议，因为它将再入院的有效性作为了一项质量指标。

在《内科学文献》上的一篇评论中，杜克大学医学中心（北卡罗来纳州达勒姆）的 Adrian F. Hernandez, MD, MHS 和 Christopher B. Granger, MD 指出不能将再入院率与总体诊疗质量之间紧密挂钩。例如，他们认为，当病危患者存活并需要进一步住院时，良好的 30 天死亡率可能与较高的再入院率相关。他们写道：“目前还不清楚再入院率的变化与诊疗质量之间有多少联系，也不清楚其中有多少是不可测的混杂因素所致。”

之前人们担心分期 PCI 会引起混乱，后 CMS 决定不将计划再入院计入处罚评估中而打消了这些顾虑。

此外，Dr. Spertus 表示，虽然再入院率经过了“风险标准化”，但这些模型在很大程度上建立在行政数据之上，因此并没有包含重要的临床指标。例如，他指出，可以预测心绞痛复发和再入院的西雅图心绞痛问卷的数据并没有被考虑在内。

Dr. Wasfy 承认，再入院率同时受不可测的混杂因素和潜在的人为操纵影响。他断言：“但是最终来讲，如果我们要改善医疗服务，我们就必须采取行动。”两名医生一致认为，风险校正模型很可能会随时间而有所改进。

Dr. Spertus 指出，比较有争议的一个问题就是 CMS 是否应该对社会经济因素进行校正，为服务弱势群体的医院提供一个与其他医院公平竞争的环境。

最近发表在《新英格兰医学杂志》的一篇前瞻报道点出：“越来越多的证据表明 30 天再入院率变化的主要促因是医院的患者人群构成和患者所在社区的资源，而医院本身很难改变这些因素。”此外，《内科学年鉴》的一篇文章指出，对弱势社区医院的处罚可能会在无意中加剧贫富差距。

Dr. Boutwell 表示，但有反对者认为，此类校正可能会掩盖医院表现的差异，实际上反而延续了诊疗差距。“如果我们对社会经济地位进行校正，给医院传递的信息就是不用那么积极地解决过渡性照顾的问题。”

同时，医疗保险支付顾问委员会 (MedPac) 则建议，CMS 应在计算处罚时对社会经济因素进行校正，同时也继续报告未经校正的再入院率，以保留潜在差距数据。Foster 女士表示，美国医院协会强烈支持对社会经济因素进行校正。

Dr. Spertus 认为自己是社会经济因素校正的支持者，但他指出，医院可以通过其急诊室文化影响再入院率。他表示：“一些急诊室为了尽量规避风险，会将所有患者收入院，而有的急诊室则更愿意承担为患者分层的风险，收入院的门槛较高。”他补充说，医院可以通过建立基础设施让急诊室医生将低风险患者转诊给门诊来鼓励后一种做法。

此外，Dr. Spertus 表示，重要的是务必让人们觉得实行经济处罚既公平而且“没有空子可钻。”他指出，毕竟 CMS 处罚是“以数百万美元的奖励让人们想方设法把这个事情做好。”

还有个问题是人们常常假定再入院减少和患者结局改善之间存在联系。Dr. Boutwell 表示：“我坚信，减少再入院的措施是为未来更大规模的系统改革铺路。在我看来，这是让我们以长远而且更全面的视角来对待患者，将我们目前行医实践中不连贯的做法摒弃。”

Dr. Spertus 认为两者的联系没有那么明确。他说，CMS 鼓励的医院政策“侧重于降低成本和增加价值，但不一定对改善患者结局有意义。我认为这是合理的，但我不希望忽略对再入院患者的影响。”不过，他强调，减少再入院不等于降低死亡率。  

希望的迹象

Dr. Boutwell 报告称，自 CMS 活动开始以来，再入院率已经呈下降趋势。卫生与人类服务部的最新数字显示，医疗保险有偿服务 30 天再入院率从之前 5 年的约 19% 下降到 2013 年的 17.5%，也即减少了大约 150,000 次再入院。AHA 的 Foster 女士表示，这种趋势有可能是实施了已知的改善患者医疗的策略所致，并称进一步下降的难度可能会更大。

有趣的是，最近一项研究认为再入院率对改善 PCI 价值可能并没有重要意义。Steven M. Bradley, MD 领导的研究人员发现 PCI 后再入院率和总成本之间几乎没有相关性，第二次住院只占 30 天费用的不到 6%，这主要是因为 PCI 后再入院病例并不多见。

Dr. Bradley 在接受电话采访时告诉 TCTMD：“随着我们向在价值框架下为整个诊疗周期提供报销的医疗系统过渡，我们将有越来越多的机会纵向比较我们提供的最佳诊疗质量。我们的研究表明，当涉及到 [削减成本] 时，有些目标在昂贵的首次手术中可能更容易实现。”

Dr. Wasfy 的观点总体相同。他表示，在目前的医疗环境下，“医院越来越依赖于诊疗越高效、支付额越高的合同，例如特定诊断的捆绑支付、以价值为基础的采购，然后现在是医保处罚。这些东西激励医院更多地考虑再入院问题。”

但最后，他总结说：“这不仅仅是降低成本的问题，而是从根本上改善患者体验并提高安全性。”

披露：

• Dr.Boutwell、Dr. Bradley、Dr. Brener 和 Dr. Wasfy 以及 Foster 女士自述无相关利益冲突。
• Dr. Spertus 自述其为 Health Outcomes Sciences的创始人。

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