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用药安全性和基于指南使用抗血栓药均与 NSTE-ACS 结局相关

By Yael L. Maxwell

 2015 年 2 月 16 日先行发表于《循环》杂志在线版的一项登记研究表明，各医院在是否正确使用抗血栓药以及依从指南推荐疗法来治疗 NSTE-ACS 患者方面存在很大差异。尽管安全性与依从性特征之间几乎没有相关性，但是在这两方面均取得较高评分的医疗中心的院内临床结局更好。

 未来展望 

评论指出，医院和医生都必须为改善治疗而对患者的实际结局进行测量，因为安全性和对指南的依从性并不总能保持一致。

 作者称：“这些发现 [认为] 需要更宽泛的质量指标，不仅应涵盖对基于指南治疗的依从性的测量，还应涵盖对美国医学研究院所提倡的医院安全性的测量。”

 杜克临床研究所（北卡罗来纳州达勒姆）的 Rajendra H. Mehta, MD, MS 带领研究人员观察了在 2004 年 1 月至 2005 年 6 月期间参与 CRUSADE 国家质量改善计划、在美国的 283 所医疗中心静息接受治疗的 39,291 例有缺血症状的高危患者的结局。研究人员根据这些医院对当时的美国心脏病学会 (ACC)/美国心脏协会 (AHA) 2002 I 类指南推荐疗法的依从程度以及安全用药（定义为正确使用 IV 肝素或糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂 [GPI] 的情况）对其进行了评估。医院的复合依从性评分和复合安全性指标定义为所有患者接受的治疗总数（或者接受正确用药的患者总数）与所有患者获得的治疗机会总数之比。

 整个研究期间对指南推荐疗法的整体复合依从率中位数为 85%，而医院安全用药率中位数为 53%。这些比值之间存在最低限度但显著的关联 (P = .008)。

 在依从性及安全性均较低的医院里接受治疗的患者年纪更大、为女性的可能性更高、更有可能患糖尿病并且之前发生过充血性心脏衰竭，且接受心脏科医生治疗的可能性更低。此外，此类医院的规模更小、更有可能缺乏实施经皮或外科冠状动脉血运重建的能力。

 另外，与在安全性和依从性均较高的医院里接受治疗的患者相比，在上述医院里接受治疗的患者接受基于指南疗法的可能性更低，包括在入院 24 小时内以及出院时接受阿司匹林和 β 受体阻滞剂；在 24 小时内接受 GPI；以及在出院时接受 ACE 抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、氯吡格雷和他汀类药物。这些医疗机构也经常发生肝素和 GPI 用药过量问题。

 医院对指南的依从性与院内死亡率成反比：依从性每上升 10%，则死亡风险下降 39% (OR 0.61; 95% CI 0.50-0.75)。同样，正确用药率每上升 10%，则死亡率下降 18% (OR 0.82; 95% CI 0.73-0.93)。在对潜在混淆因素校正后，上述模式依然存在。

 与安全性和依从性均较低的医院相比，其中只有一项指标评分较高的医院的风险校正后死亡率处于中等水平。

 虽然基于指南的依从性上升与非 CABG 重大出血风险升高相关（每改善 10% 的校正后 OR 1.25；95% CI 1.08-1.44），但用药安全性的改善则与风险降低相关（改善 10% 的校正后 OR 0.93；95% CI 0.87-0.98）。

 排除在具有实施 CABG 能力的医院接受治疗的患者的敏感性分析也得出类似结果，表明依从性和安全性均较高组的死亡率最低。

 “寻求平衡”

 Dr. Mehta 和同事称，要改善治疗质量还需付出更多努力，而不仅仅只是依从指南，尽管这种意识日益增强，但是“医院采用基于指南疗法与患者安全性之间的关联以及此与院内结局之间的关联尚不明确”。

 他们指出，本研究的结果表明对指南推荐疗法的依从性良好的医院并不一定安全记录出众，反之亦然。他们还补充表示，仅仅注意依从指南而轻视安全性对医院而言可能有“潜在危险性”，因为这会导致重大出血事件率上升。

 作者建议，医院接下来应当努力“寻求平衡，或许还应注重患者安全，而不是仅仅采用基于证据的疗法”。“采用正确的做法并坚持下去才最有可能改善患者结局，并且这与单单局限于基于指南疗法或安全性相比，或许可以更好地实现治疗‘质量’。”

 他们表示，要做到这一点的最好办法是测量这两类指标各自的改善情况，特别是针对高风险患者。作者总结称：“[今] 后，研究工作应指向探索开发一种标准化复合模型的可行性，该模型能够包含与治疗结局最具相关性的指南依从性和正确使用高风险药物两种特性。”

 医生的参与度对改变而言至关重要

 Brigham and Women’s Hospital（马萨诸塞州波士顿）的 Thomas H. Lee, MD, MSc 在随后的评论中表示，在涉及患者安全性和指南依从性时，“不能自动假设两者均成立。“总会存在无意和有意的错误，这两者都会使患者的结局变差。”

 同样身为 Press Ganey 首席医疗官的 Dr. Lee 支持从测量“患者的实际结局”开始全面推广新的测量和改进方法。他指出，虽然临床医生因风险校正困难以及存在超出其控制的因素而躲避开展上述工作，但是“医疗卫生的真正焦点是患者福利，而不是医疗服务人员的可靠性...。对患者结局欠佳的事实有所了解可能有助于过程测量水平低于平均水平的医疗机构更加主动努力做出改进。”

 此外，他表示，应当对所有的结局进行测量和报告，因为“没有任何一个结局可以单独用来解读任意子集的患者。”若医疗机构能够了解结局存在的不足之处，例如死亡率，“则会促使全员共同努力来探究患者挑选、指南依从性差或者安全性欠佳是否是造成这种不足的原因。”

 Dr. Lee 指出，但接下来，“需要凭借新方法来激起临床医生对这些结局和过程指标的关心。”他援引形容对临床医生的时间存在“无尽需求”，并强调过程变化是一大难题。“[如] 果连医生都没有参与到改进过程中，那么为改善治疗质量而进行的大部分数据收集工作 [就] 会失去其意义。”

 

来源：

1.Mehta RH, Chen AY, Alexander KP, et al.Doing the right things and doing them the right way: the association between hospital guideline adherence, dosing safety, and outcomes among patients with acute coronary syndrome.Circulation.2015;Epub ahead of print.

2.Lee TH.Performance metrics as drivers of quality: getting to second gear [editorial].Circulation.2015;Epub ahead of print.

披露：

  • CRUSADE 试验获得 Millennium Pharmaceuticals 和 Schering Corporation 的资助以及 Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals 合作关系的额外支持。
  • Dr. Mehta 自述与本研究无相关利益冲突。
  • Dr. Lee 自述其担任 Press Ganey 的首席医疗官。

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