有典型心绞痛症状但负荷试验呈阴性的患者梗阻性 CAD 率较高
对择期冠状动脉造影的患者进行的一项新分析表明，发病时有典型心绞痛症状但导管治疗前负荷试验阴性的患者发生梗阻性冠状动脉疾病的几率最高。而对于有非典型心绞痛但负荷试验为阳性的患者，患梗阻性冠状动脉疾病的比例仅为四分之一。
重点摘要 研究作者表示：“我们不能单纯依靠无创负荷试验。”并指出临床评估和细致入微的决策的重要性。 |
研究人员称，本次结果强调了在评估患者的症状时临床判断和直觉的重要性。
北卡罗来纳大学教堂山分校的研究负责人 John Vavalle, MD 告诉 TCTMD：“在现代的诊断测试时代，临床评价和床边判断在确定患者是否有冠状动脉疾病风险当中仍起到巨大的作用。”
这项研究以研究信件的形式于 2016 年 3 月 16 日发表于《美国医学会杂志—心脏病学》，共包括 1996 年到 2010 年间在杜克大学医学中心接受择期血管造影的 15,888 例无冠心病史的患者。36.9% 患者有典型心绞痛症状，38.8% 为非典型症状，24.3% 无心绞痛症状。总共有 4,994 例患者在冠状动脉导管插入术前接受了心脏负荷试验，其中 3,812 例结果阴性，1,182 例阳性，提示缺血。
Vavalle 对 TCTMD 指出，超过三分之二的患者没有先经过负荷试验就直接转诊接受择期冠状动脉造影。
Vavalle 表示：“我们在医学院学到的是如果你对某事物怀有很高的临床怀疑，而且像负荷试验这样中间类型的测试不会改变你最终要做的事情，那么就不应该做这些测试。如果你根据患者症状或者诸如心电图改变等非负荷试验结果产生很高的临床怀疑，那么你应该直接让患者接受心导管。”
在本次分析中，有典型心绞痛的患者梗阻性冠状动脉疾病的发病率最高。总体上，有典型心绞痛但负荷试验为阴性的患者 74.3% 患有梗阻性疾病。Vavalle 表示：“这意味着，尽管负荷试验结果为阴性，但转诊医生仍根据其临床直觉判断症状非常显著，使他们不相信负荷试验的结果，并让患者转诊接受冠状动脉造影。”
有典型心绞痛症状但没有接受负荷试验的患者有近 70% 经血管造影确定有梗阻性冠状动脉疾病。对于有典型心绞痛并且负荷试验阳性的患者，大约 60% 有梗阻性冠状动脉疾病。
通过血管造影确定的梗阻性和非梗阻性疾病率比不典型心绞痛症状和无胸痛的患者低得多（这些患者有其他缺血症状，例如运动不耐受等）。值得注意的是，心绞痛症状不典型但负荷试验阳性的患者梗阻性冠状动脉疾病率最低。对于这些不典型心绞痛患者，Vavalle 表示医生被阳性的负荷试验所“迷惑”，冠脉造影确定有梗阻性冠状动脉疾病的患者最终只占 24.6%。
他表示，这揭示的一点是尽管有许多成像工具可用来评估冠状动脉灌注，但临床直觉仍起到重要的作用。
Vavalle 表示：“我们并不一定要进行负荷试验。这里告诉我们的并不是说负荷试验没有用。当然，很明显，它具有一定的作用。它是指南建议的测试，而且符合恰当使用标准。我一直都在使用负荷试验，但我们不能仅仅依靠它。我们不能完全依赖无创负荷试验。在临床评价中运用临床判断和临床直觉是非常重要的。”
来源：
- Vavalle JP, Shen L, Broderick S, et al.Effect of the presence and type of angina on cardiovascular events in patients without known coronary artery disease referred for elective coronary angiography.JAMA Cardiology 2016;Epub ahead of print.
披露：
- 本研究获得 Gilead Sciences 公司的教育资金资助。
- 作者自述不存在任何利益冲突。
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Michael O’Riordan is the Managing Editor for TCTMD. He completed his undergraduate degrees at Queen’s University in Kingston, ON, and…
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