由休克引起的死亡风险可能不会影响长期存活

根据一项于2013年6月10日在线发布的研究，患有非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的老年患者合并心源性休克出院6个月内死亡风险增加。该研究报告随后将刊登在《美国心脏症期刊》上。 但是，在这段时期之后，上述患者的死亡率与未出现休克的患者相当。

 </杜克临床研究所医学博士与健康科学硕士Matthew T. Roe及同事对2003至2006年间，曾参与CRUSADE国家质量改进计划且在448所美国医院治疗的42,656位年龄超过65岁的NSTEMI患者数据进行了分析评估。患者根据出现（n = 2,001）或未来出现（n = 40,655）心原性休克进行分类。

 

血管重建治疗率越低，早期休克死亡率越高

 

与未出现休克的患者相比，出现休克的患者的入院死亡率更高（39.1% 对比 4.5%；P < 0.001）。 同样，出现休克的患者的4年存活率也低于未出现休克的患者（48.1% 对比 56.5%；P < 0.001）。 生存曲线在出院后早期出现分化，出现休克的患者生存率降低，而6个月后，仅适度的分化后，两条曲线又成为平行状态（长期 P = 0.02）。

 

在生存敏感性分析中，在住院期间出现休克的患者，在出院后6个月的死亡风险更高（HR 1.65；95% CI 1.40-1.93）；如果在6个月后存活，出现或未出现休克的患者的长期死亡风险将趋同（HR 1.02；95% CI 0.88-1.19）。

 

出现休克的患者在出院4年中的平均存活天数要少于未出现休克的患者（829 ± 537 天 对比 929 ± 498 天；P < 0.001）。 但是，两组人员在出院6个月后的数据却没有太大差异（904 ± 423 天 对比 932 ± 428 天； P = 0.13）。

 

与未出现休克的患者相比，出现休克的患者较少接受诊断性心导管术与PCI，但是更多地接受了CABG（见表1）。

 

表1. 治疗差异

P < 0.001 针对每项比较。

 

血管重建常用于存活至出院的患者而非在住院期间死亡的患者（(44.5% 对比 41.4%；P = 0.02），但是出院后基于循征的二级预防治疗，包括阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，在休克人群的治疗中比较少见。

 

6个月的窗口期对于存活至关重要

 

在与TCTMD的电话采访中，研究的联合作者、杜克临床研究所医学博士与健康科学硕士Akshay Bagai谈到：“我们知道出现心原性休克的患者甚至在出院后仍有较高的死亡风险。 研究表明那些度过了高风险期的患者，在之后与从未出现休克的心脏症患者的死亡率相当。 这是一个好消息，因为我们直到现在才了解这些患者的风险是否会无限期的持续。”

 </研究作者认为，休克患者在最初6个月中遇到的弱点可能由于损失了大量存活心肌，以及处于急性炎症状态所带来的有害影响。

 

Bagai博士谈到：“我们很难解释为何这段时间为6个月而非9个月或一年，但是这就是数据体现的内容，曲线也是从这段时间之后开始趋于并行。 炎症状态的好转也是风险降低的一个因素。 此外，患者能够存活6个月也充分证明了其针对未来结果来讲，整体健康状况良好。”

 

Bagai博士认为需要更多研究来找到降低早期风险的方法，让患者有更大机会在6个月之后存活。

 

他谈到：“我们应该研究更多疗法，降低心原性休克之后的早期死亡率。 一定有一些支持性疗法或药物治疗能够预防或控制休克。”

 

Bagai博士表示此类研究非常重要，因为心原性休克未在临床数据中充分体现，因为它们经常性地被排除在一系列试验与干预措施之外。

 

数据放大了NSTEMI患者的不良预后

 

在与TCTMD的采访中，哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）医学博士Kishore J. Harjai表示，他惊讶于未出现休克的患者也仅有60%的人接受了心导管插入治疗。

 

他谈到：“事实让我十分惊讶，这让我想到为何他们没有在入院期间接受心导管插入治疗，而很多的随机试验都显示侵入性治疗对于这些患者有着极大好处。 此外，从研究中我也看到，如果未出现心原性休克，NSTEMI的长期效果也并不理想。”

 

研究作者假设年老、严重的合并症及临床医生不愿在缺乏存活数据或国家性指南推荐的情况下执行侵入性治疗，这些都是侵入性疗法未能普及的原因。

 

Harjai博士称他同意作者的观点，但是认为对于特定年龄的NSTEMI与休克患者推荐治疗的方法并不可取，而在治疗指南中应该突出这一点。 Roe与同事表示，2013年ACCF/AHA 与 ESC的STEMI治疗指南不再基于年龄来区分心原性休克患者的紧急血管疗法。但是，在不稳定型心绞痛/NSTEMI指南中，对于NSTEMI及休克患者没有特定疗法推荐。

 

 

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资料来源：

Bagai A、Chen AY、Wang TY等，“非ST段抬高心肌梗死伴随心原性休克的老年患者在治疗后的长期结果”，《Am Heart J》杂志，2013年；网络发表。

 

信息披露：

• Roe博士称从Eli Lilly、KAI Pharmaceuticals与Sanofi-Aventis接受研究资助；参与AstraZeneca与Janssen Pharmaceuticals的培训活动；作为Bristol Myers Squibb、Daiichi-Sankyo、Eli Lilly、GlaxoSmithKline、Janssen Pharmaceuticals、Merck与Regeneron的顾问。
• Bagai与Harjai博士报告无利益冲突。

 

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