元分析解释了不同DAPT时间长短的影响

在美国心脏病学会 (ACC)/i2科学会议召开期间,探索最佳双重抗血小板治疗 (DAPT) 的最佳时间长度的2项新的元分析的数据也在本周发布。

 

实用讯息 

研究报告和评论文章的作者们提出,应当根据每个患者不断变化的益处-风险情况,定制DAPT时间长短。

先于在《柳叶刀》Lancet刊登而于2015314日在线发布的一项元分析发现尽管使用DAPTDES植入后超过1年可降低心梗和支架内血栓形成风险但是这种策略也与更高的死亡可能性有联系。另一项元分析刊登在2015324日的《美国心脏病学会会刊》Journal of the American College of Cardiology表明6个月的DAPT12个月的MACE预防效果相当并且还可以减少出血。

 

DAPT研究将大约10000名接受DES的患者随机分配,以接受12个月或30个月方案。最近发布的该研究的数据表明,有一种全因死亡率增加的趋势——原因在于出血、损伤和癌症引起的非心血管死亡,但是该结果不是确定性的。

 

“但是,如果是真实的,延长的DAPT将死亡风险增加大约0.5%(正如在DAPT试验中发现的那样),全世界每年接受药物洗脱支架治疗的数百万患者中就会有数万人死亡。”研究员们在《柳叶刀》上的论文中指出。

 

采用超过1年的DAPT时,死亡率上升

 

在《柳叶刀》上刊登的这项研究中,哥伦比亚大学医疗中心(美国纽约)的医学博士Gregg W. Stone和同事们考查了涉及31666名患者的10项随机化DAPT时间长短试验,并依据DAPT的以下特点,将其归类:

长、短

给予时间≤ 6个月、1年或> 1

 

包含的研究有 ARCTIC-InterruptionDAPTDES-LATEEXCELLENTISAR-SAFEITALICOPTIMIZEPRODIGYRESETSECURITY

 

根据频率分析,更短期的DAPT带来的全因死亡率低于更长期的DAPT,这种差别的原因是非心脏病死亡(表1)。各个试验之间没有明显的死亡率异质性。

 

1. DAPT有关的死亡率风险: 短期与长期

 

HR (95% CI)

需要治疗数

全因

0.82 (0.69-0.98)

325

非心脏病

0.67 (0.51-0.89)

347

心脏病

0.93 (0.73-1.17)

 

短期DAPT的大出血风险更低 (HR 0.58; 95% CI 0.47-0.72)但是增加了心梗 (HR 1.51; 95% CI 1.28-1.77) 和明确/可能支架血栓形成 (HR 2.04; 95% CI 1.48-2.80) 的可能性。无论采用的DAPT时间长短如何,卒中发生率均相似。

 

贝叶斯分析表明,与接受DAP> 1年的患者相比,接受该疗法≤ 6个月或1年的患者的全因和心脏病死亡率更低。短期策略与更多的心梗和明确/可能支架内血栓形成、但更少的大出血有联系。在接受该疗法≤ 6个月和1年的组之间,死亡率、心梗和支架内血栓形成相似,但是更短期的治疗依然与更少的大出血有联系。

 

研究员们说,“与延长DAPT对应的更大非心脏病死亡风险的基础机理尚不清楚。”但是他们指出,这可能与PCI后的大出血有关。“此外,接受DAPT时出血的倾向性更大,这可能增加了有损伤或正在患癌症的患者中的死亡率。”

 

在接受电子邮件采访时,Stone医生将全因死亡率称作“患者结果的最终确定因素,而关于延长的DAPT,其带来的益处抵不上其带来的风险。在采用比第一代DES更安全的当代DES时,延长DAPT的不利净效果尤其明显。

但是,他提醒说,这并不排除可以对一些患者更长期使用DAPT的可能性。“缺血风险尤其高和出血风险低的患者可能会受益于更长期的DAPT。”Stone医生提出, “因此,对于接受PCI的患有病情稳定的冠状动脉疾病的大多数患者,6个月可能是合理的,而对于ACS,在PCI后接受1年的该策略依然是合理的标准治疗方法。有些患者可以受益于3个月、2年、甚至终生DAPT,这取决于他们的具体风险-益处对比情况。

“决策必须因人而异——但是记住,首先不要造成危害,并且对于一般的患者,延长DAPT似乎害处大于益处。”他总结说。

 

这篇论文指出,进一步的研究或许有助于梳理出“人口统计、基于实验室和一般的变量……消除这种平衡中的猜测。”

 

在为《柳叶刀》上的这篇论文配发的一篇评论中,NHS信托基金南安普顿大学医院(英格兰南安普顿)的BMNick Curzen博士说,元分析“将会,并且实际上应当,质疑向药物洗脱支架植入后30个月的DAPT策略进行的过渡,尽管DAPT试验具有科学严谨性。毕竟,谁会用更低的支架内血栓形成风险来换更高的出血或死亡风险?”

 

他指出,因为现有的试验给出了莫衷一是的证据——通过不同的患者群和各种DAPT方案而获得,临床医生感到无所适从。“真的该重新考虑个性化的DAPT方法了。”Curzen医生赞同道, “接受药物洗脱支架的情况各不相同的患者可以接受一种通用抗血小板策略的看法越来越不合时宜了。”

 

6个月与1年一样好或更高

 

JACC》研究也由Stone医生主持,但是联合作者略有差别,专注于更短的时间,按照3个月、6个月和12个月的DAPT时间长短,使用患者级的数据来评估4项随机试验中的8180名患者的1年结果。

 

在1年时,接受了≤ 6个月的DAPT的患者的MACE(心脏病死亡、心梗或明确/可能支架内血栓形成)风险与接受该药物1年的患者相似 (HR 1.11; 95% CI-0.86-1.43),但是出血风险更低 (HR 0.66; 95% CI 0.46-0.94)

 

研究员们还在“实际治疗”队列中开展了界标分析,排除了在界标时间点前发生临床事件的患者、提前退出DAPT的患者和相比于其指定的时间长短,其DAPT被延长了至少1个月的患者。DAPT中断和1年随访之间的结果与主分析的结果一致。

 

此外,在3个月与1年,6个月与1年或3个月与6个月的DAPT时间长短之间,1MACE无差别。但是6个月DAPT与比1DAPT少的大出血有联系 (OR 0.38; 95% CI 0.14-0.95)

 

抗血小板保护需求可能会不断变化

 

在《JACC》上的一篇配发的评论文章中西奈山医院美国纽约的医学博士Roxana Mehran、医学博士Gennaro Giustino和医学博士Usman Baber也认同DAPT目标会不断变化。

 

“在PCI后不久,问题主要集中在预防局部(例如与支架有关)的并发症所需的最短DAPT时间上。”他们写道, “但是,在最初这段时间过后,识别最能受益于延长DAPT以预防日益增加的全身性事件的患者就成了关键。

 

评论文章的作者们说,尽管36个月的DAPT满足早期需求,但是在后一个阶段,必须依据每个患者的风险情况做决策。

 

他们总结说,即便在关于这个主题的涉及30000多名患者的多项随机化试验之后,人们依然不确知最佳的DAPT方案是什么。“随着证据的增加,对这个复杂问题的答案将不会是‘一种通用’方法。我们还是要凭直觉和医学艺术来做关于这个关键问题的重要决定。”

 

注: Stone医生和这项元分析的多位联合作者是拥有和运营TCTMD的心血管研究基金的成员。

 

 


来源:

1. Palmerini T, Benedetto U, Bacchi-Reggiani L, et al. Mortality in patients treated with extended duration dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a pairwise and Bayesian network meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2015;Epub ahead of print.

2. Curzen N. Prolonged antiplatelet therapy after drug-eluting stents [comment]. Lancet. 2015;Epub ahead of print.

3. Pamlerini T, Sangiorgi D, Valgimigli M, et al. Short- versus long-term dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: an individual patient data pairwise and network meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1092-1102.

4. Mehran R, Giustino G, Baber U. DAPT duration after DES: what is the “mandatory” duration [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2015;65:1103-1106.

 

披露:

Stone医生反映他是AGAAstraZenecaAtriumBoston ScientificCSIEli Lilly/Daiichi SankyoGileadInfraredxInspireMDMiracorOspreyRevaTherOxThoratecVelomedixVolcanoa的顾问并拥有Biostar基金家族、CaliberEmbrellaGuided Delivery SystemsMedFocus基金家族、MicardiaVNT的股权。

Curzen医生反映他接收HaemoneticsHeartflowMedtronicSt. Jude Medical的无限制研究捐赠以及Abbott VascularHaemoneticsHeartflowSt Jude Medical的研究、咨询费。

Mehran医生反映他是AstraZenecaBayerCSL BehringJanssen PharmaceuticalsMerckOsprey MedicalRegado BiosciencesThe Medicines CompanyWatermark Consulting的顾问以及Abbott LaboratoriesAstraZenecaBoston ScientificCovidienJanssen PharmaceuticalsMerckSanofiThe Medicines Company的科学顾问委员会的成员。

Baber医生和Giustino医生反映,无相关利益冲突。

 

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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…

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