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在美国的医院中观察到了巨大的PCI后出血率差别

By Yael L. Maxwell

根据先于在《循环：心血管质量和结果》（Circulation：Cardiovascular Quality and Outcomes）刊登而于2014年11月25日在线发布的一项研究，即便在患者和手术特征调整后，全美国医院级别的PCI后出血情况的变化也很大。作者们说，因此，表现差的医疗中心有机会向出血发生率低的医院学习最佳做法。

杜克临床研究所（美国北卡罗来纳州达勒姆）的医学博士、公共卫生硕士Eric D. Peterson很同事们分析了于2009年7月至2012年12月，在1292家美国全国心血管数据登记处医院施行的大约200万例PCI的数据。为了参与研究，所有医院必须在研究期间最低施行50例手术。出血的定义是，PCI后72小时内发生的任何以下事件：

  • 主动脉穿刺部位出血，明显外部出血，或股动脉穿刺的 > 10 cm、上臂动脉的 > 5 cm或桡动脉的 > 2 cm的血肿
  • 腹膜后、胃肠或泌尿生殖系统出血
  • 颅内出血
  • 心脏填塞
  • PCI后血红蛋白下降≥ 3 g/dL，术前血红蛋白≤ 16 g/dL
  • 术后非CABG相关输血，PCI前血红蛋白下降≥ 8 g/dL

医院的做法对出血有影响

总体中位出血率为5.2%，但是各医院之间，略有差别。5、10、25、75、90和95百分位的出血率分别为2.6%、3.0%、3.9%、6.9%、8.8%和10.4%。

研究人员发现，“红细胞输注需求依然是某种程度的主观判断，”因此他们考查了复合终点的差异是否与不同的输注极限有关。他们写道，但是，“在所有3个出血三分位组内，医院预输注血红蛋白值高度一致。”

在医院级别出血的最高三分位组（而非最低和平均三分位组）内的医院中，教学医院占的比例较大，其中位年度PCI手术量较低。在医院级别出血最高的三分位组内的医疗中心里，手术期间的普通肝素和GPI使用得也更频繁。相比之下，在最低出血三分位组的医院内，在实施手术过程中，比伐卢定 (Angiomax; The Medicines Company)、桡动脉穿刺和血管封堵器械使用得最频繁。

与在最低和平均出血三分位组的医院接受治疗的患者相比，在最高三分位组医院接受治疗的患者中，白人的比例更低，有心梗病史和先前有过充血性心力衰竭的患者的比例更大，但是在他们中，先前经历过冠状动脉血运重建的患者的比例更低。与更低的2个三分位组相比，在最高医院三分位组内的患者在就诊时，患有STEMI和心力衰竭的患者的比例更高，因为紧急和抢救适应症而经历PCI的频率更高。

病例组合调整并未消除差别

但是，即便在考虑病例组合后，差别依然存在，医院风险调整出血发生率从5百分位的2.8%变化到95百分位的9.4%。大体上，调整并未影响医院排序的总体模式（Spearman等级相关系数0.88），但是在约有1300家机构的清单上，各家医院的位置有升有降。

考虑到未调整和调整出血发生率，在这些医院中，有300家“低离群值”和370家“高离群值”。病例组合调整改变了286个医疗中心 (22.1%) 的离群值状态，29.3%的低离群值、16.1%的非离群值和26.5%的高离群值发生了类别改变。

尤其值得一提的是，在调整后，81.5%的未调整出血率低于预期的医院和83.4%的出血率高于预期的医院仍然属于其各自的类别。

教学与非教学医院的中位出血率相似（5.4%对比5.1%）。医院中位年度PCI手术量为391.2例，此值不与风险调整出血关联（Spearman关联系数0.02）。但是，医院使用肝素和GPI越多，出血率越高（对于两者，P < .0001）；出血避免策略使用得越多，出血率越低（Spearman等级相关系数-0.26）。各种敏感性分析均支持这些结果。

呼吁在全国展开出血调查

在给TCTMD的一封电子邮件中，研究的作者之一、杜克临床研究所的医学博士、健康科学硕士Connie N. Hess解释道，她的团队决定正式调查PCI后出血是否是一种合适的质量指标。

“对[高和低]离群值医疗中心进行研究，可能会创造一个机会，以便教育表现差的医疗中心以改善临床结果，并对表现好的医疗中心进行研究，以识别可以帮助其他医院获得更好的患者结果的策略。”她说。

Hess医生说，观察到的变化很大程度上可以归咎于患者病例组合，即“有些医院治疗的患者病情更严重，出血风险更高。” 她说，调整后的残余变化“可能会部分归结于医疗服务提供商的选择，例如动脉穿刺部位或抗凝血”，以及出血报告偏见或误报。“因此，识别并解决这些可修改因素或许有助于改善临床结果。”

Hess医生说，尽管已经有了多种PCI出血风险模型，但是“在评估哪些患者的出血风险最高，且最能受益出血降低策略时，医院可能没有例行实施这些模型。提高对出血的意识是解决问题的一个重要组成部分。为此，将出血作为PCI表现指标，可能有助于将注意力集中到这个问题上。”

她指出，表现差的医疗中心可以从全国医院调查中学习最佳做法，例如用于降低STEMI患者的入院到球囊扩张时间的最佳做法。“将出血风险模型纳入患者保健算法和标准医嘱集内，可能有助于降低出血率。”Hess医生总结说。

 

来源：
Hess CN, Rao SV, McCoy LA, et al. Identification of hospital outliers in bleeding complications after percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;Epub ahead of print.

披露：

  • Peterson医生反映，他接收美国心脏学会、美国心脏协会、Eli Lilly、Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals和胸外科医生协会的研究资金，并为AstraZeneca、Boehringer Ingelheim、Genentech、Johnson & Johnson、Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals、Pfizer、Sanofi-Aventis和WebMD提供咨询服务。
  • Hess医生反映，无相关利益冲突。

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