在使用DES接受PCI治疗的患者中，西洛他唑与双倍剂量氯吡格雷一样安全

根据2013年9月1日在线发表的一项研究，对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，联合使用西洛他唑并不逊色于双倍剂量的氯吡格雷。该研究随后刊登在《美国心脏病学会：心血管介入分册》上。

在HOST-ASSURE（协调最优策略用于治疗冠状动脉狭窄 — 药物洗脱支架与抗血小板疗法的安全及有效性）试验中，首尔大学医院（韩国首尔）医学博士Hyo-Soo Kim与同事随机抽取了3,755位接受DES植入的PCI患者，对他们使用添加西洛他唑的抗血小板疗法（大冢制薬株式会社，韩国首尔；n = 1,879）或双倍剂量的氯吡格雷（600 mg, n = 1,876）。该研究于 2010年6月至2011年11月在40家韩国医院进行。

两组的患者在介入治疗前都接受了300 mg至600 mg氯吡格雷加300 mg阿司匹林。 三联疗法组还接受了剂量为200 mg的西洛他唑，并在手术之后30天，于双联疗法外每日增加了两次100 mg西洛他唑。

数据曾于2012年3月发表于在伊利诺伊州芝加哥举行的美国心脏病学会年会/i2科学峰会上。

非劣效性检验证实

在为期1个月的随访期间，西洛他唑在主要终点事件（包括心脏性死亡、非致命心肌梗死、支架内血栓、中风和PLATO 大出血）的净收益方面，不差于双倍剂量氯吡格雷（非劣效性P值 = 0.005；表1）。

表1 1个月临床结果

治疗组之间的PLATO小出血、TLR与TVR结果并无差异。上述结果在 亚组分析与1周界标分析中也是一致的。

在符合方案集分析中，三联疗法组的自发心肌梗死率低于双联疗法组（0 对比 0.3%; P = 0.021）。 然而，对于主要终点事件，三联疗法与双联疗法之间并无差异（1.2% 对比 1.6%; P = 0.002 面向非劣性; HR 0.73; 95% CI 0.42-1.30）。

使用VerifyNow P2Y12化验（Accumetrics，加州圣地亚哥）对亚组中的1,356位患者在给药后12至24小时及治疗30天后的血小板反映性进行了分析。 在两个时间点，与双联疗法组相比，P2Y12反应单位在三联疗法组更低（表2）。

表2 P2Y12反应单位

“可能”适用于美国

Kim博士与同事指出，“此研究为很多亚洲医生在高风险情况下使用三联疗法提供了证据。

但是研究无法具体证明三联疗法并不劣于双联疗法。在传统双联疗法之外辅助使用西洛他唑显示出相当的临床效果，在仅接受药物洗脱支架的这组PCI人群中，三联疗法的1个月净临床效果并不劣于使用双倍剂量的氯吡格雷。”

在与TCTMD的电话采访中，拉什大学医学院（位于伊利诺伊州芝加哥）医学博士Gary L. Schaer表示他已经意识到西洛他唑强效的抗血小板特性，主要见于跛行患者用于增加步行距离。 他表示，“我并不认为西洛他唑已经在美国普遍用于PCI治疗，但是其在PCI术后用于抗血小板疗法会带来益处的观点是有道理的。”

在一篇随刊评论中，昆士兰大学医学院（路易斯安那州新奥尔良）医学博士Carl J. Lavie与Wegmans制药（纽约州伊萨卡岛）药学博士James J. DiNicolantonio提出疑问，研究对于美国是否重要？ 回答则是“可能是的”。

Lavie与DiNicolantonio博士解释到：“在当前的研究中，亚洲人及象这个研究中韩国人可能会抵抗氯吡格雷的抗血小板效果，在治疗中血小板反应性增高更普遍，这也与PCI之后增加的MACE风险相关。”

新药大有可为

评论中指出，美国有很多更强效的抗血小板药物受到医生青睐，如普拉格雷与替卡格雷。

文中写道，“考虑到成本控制，使用阿司匹林、氯吡格雷与西洛他唑的三联疗法可以作为DAPT，甚至是双倍剂量氯吡格雷的有效替换方案。 显然，这一疗法应该与使用新药的DAPT进行比较，而不只是与氯吡格雷相比，三联疗法的有效性应该对阿司匹林，西洛他唑及加入新的抗血小板药物进行研究，确定临床效果能够进一步增强，而且出血性并发症不会增加。”

Schaer博士同意评论的观点，表示像HOST-ASSURE这样的试验不会改变美国临床实践。 尽管在他的临床实践中没有很多韩国患者，Schaer博士仍表示在对待这些患者时，他还是会选择替卡格雷或普拉格雷而非西洛他唑，也可能会对丧失功能等位基因的高风险患者使用双倍剂量的氯吡格雷。

在与TCTMD的电子邮件沟通中，哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）医学博士、科学硕士Ajay J. Kirtane谈到，“现在还很难提倡三联疗法，因为大部分植入患者已经开始使用大量药物，而且也需要考虑依从性的问题。”

研究详情

研究中使用的DES为依维莫司洗脱支架Promus Element（位于马萨诸塞州纳蒂克的波士顿科学公司提供）与佐他莫司洗脱支架Endeavor Resolute （加州圣罗莎美敦力公司提供）。

资料来源：

1. Park KW、Kang S-H、Park JJ等， “药物洗脱支架植入后添加西洛他唑治疗对比双倍剂量氯吡格雷治疗： HOST-ASSURE随机对照试验（协调最优策略用于治疗冠状动脉狭窄 — 药物洗脱支架与抗血小板疗法的安全性及有效性）”， 《J Am Coll Cardiol Intv》杂志， 2013;6:932-942.

2. Lavie CJ、DiNicolantonio JJ， “西洛他唑 — 被遗忘的抗血小板剂，但这是否重要 [评论]？”， 《J Am Coll Cardiol Intv》杂志， 2013年；6:943-944。

信息披露：

• 研究由韩国保健福利部赞助，获得细胞疗法创新研究所、首尔大学医院的拨款支持，同时从韩国波士顿科学公司获得非限制性补助。
•  Kim、DiNicolantonio、Kirtane与Schaer博士报告无相关利益冲突。Lavie博士声明其为AstraZeneca、Boehringer Ingelheim、Bristol-Myers Squibb与Pfizer公司发言人与顾问。

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