在退伍军人事务部所属的医院中，PCI“价值”的变化很大

根据2015年1月27日《美国心脏病学会会刊》（Journal of the American College of Cardiology）刊登的一项观察性研究，在PCI后1年，退伍军人事务部所属医院之间的风险标准化死亡率相似，但是治疗费用表现出很大的差别。

“这些发现充分表明，尽管可能通过选择性机会来改善PCI后的患者结果，但是降低纵向PCI费用的机会似乎更大。”作者们说。

丹佛退伍军人事务部医疗中心（美国科罗拉多州丹佛）的医学博士P. Michael Ho带领研究人员，考查了19000多名患者（平均年龄65.1岁）。这些患者于2007年10月至2010年9月，在退伍军人事务部所属的60家医院接受了PCI，并通过VA CART计划，被纳入跟踪范围。每家医院执行的手术的中位数为60，其中43%的病例的病因是ACS。共存病很常见，有21.6%的患者患心力衰竭，42.6%的患者患糖尿病，39.7%的患者患肥胖症。

在30天和1年时，医院层面的未调整中位死亡率分别为1.29%和6.13%（主要临床结果）。在风险标准化模型中，有4家医院的报告发生率高出中位值大约四分之一，没有一家医院的报告发生率低于中位值。

费用方面的差别要大得多。中位未调整每患者1年费用为46302美元，但是16家医院的风险调整费用高于中位值——最多高出209%，19家医院的该值低于中位值——最多低55%。对PCI前6个月的患者费用进行调整，并未改变结果。

在1年费用（66.2%住院；32.6%门诊）中，约有一半 (41.7%) 的费用来自指数手术。在后续费用中，前3大主要住院诊断是其他形式的慢性缺血性心脏病 (19.5%)、心力衰竭 (7.2%) 和与治疗有关的康复手术 (2.3%)。门诊费用的主要原因是心脏病相关治疗 (18.0%)。

在医院标准化死亡率和费用之间，没有总体关联性 (P = .97)。但是，作者们说，在敏感性分析中，在门诊就医和住院入院量与费用之间，存在关系 (P < .001)，这说明“实际上，医疗费越高，说明利用的资源越高。”

一种新型医疗保健模型？

“这项研究的发现可能会为当前正在进行的医疗保健价值衡量讨论提供信息，并可能成为尝试衡量和提高价值的其他系统或[责任医疗组织]的模型。

他说，费用不一致，但死亡率差别极小，“这说明在指数手术期间和PCI后1年内，治疗的过程和结构可能存在很大差别。”他们提到，退伍军人事务部先前的一项研究发现，尽管效率的差别很小，但是风险调整费用却存在28%的差别。

作者们提议，以后的研究应当专注于患者的健康状态结果，对于患有慢性稳定心绞痛的患者尤其如此；并且应当超越PCI，以便计入患有缺血性心力衰竭的所有患者的结果和费用。此外，他们还建议，对退伍军人系统加以改善，例如不断地努力谈判，以便达成一个全系统统一的购买合同，以便确保全美国的所有支架价格保持一致。

PCI的合适性是一个基础问题

在对研究配发的评论中，密歇根州大学卫生系统（美国密歇根州安阿伯）的医学博士Daniel M. Alyeshmerni、Andrew Ryan博士和医学博士、公共卫生硕士Brahmajee K. Nallamothu说，“关注PCI手术是一件非常好的事情”，因为该术常用，且费用高。“另一方面，其他数据表明，PCI（和普通冠状动脉血运重建）在美国使用过多，且不能改善许多患者的结果。”

他们称，在研究期内，最佳药物治疗对死亡率和资源的使用发挥了作用。“应当评估PCI的短期益处方面的价值还是1年（或终生）中对患者的长期影响方面的价值？ 对于像PCI这样的手术，这尤其重要，并且难以确定。在这种手术中，不同的治疗方法很常见。”评论文章的作者们指出。他们还说，衡量费用的时间线应当随临床环境而定。

此外，评论的作者们还建议决策者们确定合适的背景——无论是针对特定的手术、具体疾病还是目标人群，以便评估医疗保健的价值。

Alyeshmerni医生和同事们写道，除了这些“挑战”之外，这项研究“是积极的一步，并且对于全美国的重要PCI患者群的价值讨论，提供了信息，尤其是它指出，需要不断评估人群的费用和治疗质量。”

1. Ho PM, O’Donnell CI, Bradley SM, et al. 1-year risk-adjusted mortality and costs of percutaneous coronary intervention in the Veterans Health Administration: insights from the VA CART program. J Am Coll Cardiol. 2015;65:236-242.

2. Alyeshmerni DM, Ryan A, Nallamothu BK. Defining value in percutaneous coronary intervention: “the price of everything and the value of nothing [editorial].” J Am Coll Cardiol. 2015;65:243-245.

披露：

• Ho医生、Alyeshmerni医生、Ryan医生和Nallamothu医生反映，无相关利益冲突。

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