根据先于在《血管外科杂志》（Journal of Vascular Surgery）刊登而于2015年5月1日在线发布的一项登记研究，对于各种主动脉瘤颈形态，采用Endurant支架型植入物施行主动脉瘤腔内修复术（EVAR）似乎同样成功和安全。与解剖结构正常的患者相比，具有棘手解剖结构的患者尽管有更高的I型内漏的风险，但并不更加需要再次介入手术。

尽管如此，凯瑟琳娜医院（荷兰埃因霍温）的医学博士Joep A.W. Teijink和同事们“建议通过瓣环成像，进行全面监测，以便检测和治疗支架型植入物的相关并发症，尤其是在具有棘手解剖结构的患者中。”

研究人员分析了1218名患者的数据，这些患者于2009年3月至2011年4月之间，在国 际上的79个医疗中心接受了采用Endurant支架型植入物系统 (Medtronic Vascular) 的择期AAA治疗。患者均在“Endurant支架型植入物自然选择全球上市后登记处”登记(ENGAGE) 。

每个患者的主动脉近端瘤颈解剖特点分类如下：

• 规则：近端瘤颈≥15毫米，肾上测角≤45度，肾下测角≤60度
• 中级：10-15毫米近端瘤颈，肾上和肾下测角相同；或近端瘤颈＞15毫米，且1）肾上测角≤60度，肾下测角60-75度，或2）肾上测角45-60度，肾下测角≤75度
• 棘手：肾下瘤颈超过至少3个判定指标之一

75.9%患者的解剖结构规则，15.5%的患者为中级，8.5%患者为棘手。最后一组没有达到Endurant的使用须知中规定的标准。

各解剖结构组间的人口和风险因素基本相似，在中级和棘手类别中，女性更多（20.2%和13.2%对比9.1%；P =0.01）。平均而言，具有棘手解剖形态的组有较大的最大AAA直径，各组的肾上瘤颈和肾下瘤颈角度不同（所有，P<0.01）。

与规则组相比，棘手组的手术时间较长，所用造影剂体积更大。棘手组的透视时间也比规则组更长（所有调整，P＜0.01）。然而，在术后住院时间和重症监护室停留方面，没有差异。

技术成功率和早期结果没打折扣

各种解剖结构类别间的技术成功率相似，从常规组的99.1%下降到刺手组的97.1%。

共有4名患者需要立即中转开放手术；仅有1名患者来自刺手组，转换的原因是，当肾上支柱滞留在输送系统中时，无法取出输送装置。各组之间的I型和III型内漏分布均匀，但与规则组相比，刺手组需要更多的近端延长支植入，修补围手术期Ia型泄漏。术中无患者死亡。

到30天时，规则解剖结构组有12人、中级解剖结构组有1人、刺手解剖结构组有3人死亡，但各组之间的调整死亡率没有差异。规则解剖结构组的一名患者发生一次破裂。两名具有正常解剖结构和1名具有棘手解剖结构的患者中转到了开放式手术，产生的结果无差异。同样，各组需要二次手术的几率相似（表1）。

表1. 30天时各种AAA解剖结构的结果

植入后一年，各组的全因和AAA相关死亡率相似，二次手术、中转手术和I型、III型内漏发生率也相似。解剖结构规则组的支架型植入物狭窄现象少于解剖结构刺手组（调整OR 0.22；95% CI 0.05-0.92）。

目前，刺手的解剖结构对于EVAR的阻碍减小了

“随着技术、成像和手术员经验的进步，EVAR的使用范围超出了制造商的最初指南。”作者们称，“如今，越来越多具有更刺手的近端肾下瘤颈解剖结构的患者在接受传统EVAR治疗。”

研究人员指出，目前的结果是与以前的一项小规模回顾性研究一致。虽然I型内漏在具有棘手解剖结构的患者中更常见，但是在30天内，在最终的成像上看到的四分之三的泄漏的自行消解了，这就有理由采取保守的方法治疗不太严重的病例。

Teijink医生和同事们承认，在刺手患者中，更长的手术时间和更大量的造影剂使用可能意味着手术更复杂。此外，先前一项对ENGAGE 数据库的研究报道，瘤颈长度是瘤颈相关的不良事件的独立风险因素，因此“术前规划足够的大小是最重要的。在颅尾位置的高图像质量和C形臂最优对齐是实现最大的短瘤颈密封效果的关键。”

这项研究和先前的研究的证据也表明，“肾下瘤颈的棘手解剖结构涉及动脉瘤大小，并可能涉及髂轴。”作者们写道。

Endurant可以克服较早装置的一些劣势

作者们指出，虽然以前的研究表明，女性术后并发症的风险更大，但在目前的研究中，性别没有影响1年内的技术结果或重大不良事件数。“这可以用Endurant支架型移植物的使用来解释，该装置可能比以前的装置更能克服女性的刺手主髂动脉解剖结构。”他们称。

Teijink 医生和同事们写道，也有报告说，瘤颈长度和角度也是设备迁移的风险因素，但这种结果是基于第一代血管内植入物的经验，这种产品不像Endurant，它没有活跃的肾上固定。

作者们承认，这项研究有一些局限性：

• 借助登记处数据无法评估瘤颈血栓和钙化的效果
• 需要更长时间的随访来评估移植物在棘手解剖结构中的的耐久性
• 具有棘手解剖结构的患者数量的不足以产生明确的结论

然而，他们报告说，“棘手解剖结构的Endurant ：全球经验 (EAGLE) ”登记处正在招募患者，评估现行EVAR解剖条件准则是否仍然适用于该支架植入物系统。

Broos PPHL, Stokmans RA, van Sterkenburg SMM, et al. Performance of the Endurant stent graft in challenging anatomy. J Vasc Surg. 2015;Epub ahead of print.

披露：

• 该登记处得到了Medtronic的资助。
• Teijink医生反映，他接收Medtronic的捐赠/研究支持，且担任其代理人。

相关报道：

• Study Raises Concerns About Noncompliance with EVAR Guidelines for AAA
• Investigational Stent Graft Shows Promise in EVAR for Infrarenal AAA
• Women Face More Complications After Percutaneous AAA Repair