在有胸痛但无异常的急诊科患者中，威胁生命的事件很少

根据先于在《JAMA内科》（JAMA Internal Medicine）刊登而于2015年5月18日在线发布的一项研究，到急诊室就诊但评估结果为阴性的大多数有胸痛症状的患者可以安全地出院回家，在稍后进行进一步的门诊评估。事实上，研究人员说，接收这类患者入院可能弊大于利。

“我们的研究结果支持这种观点：入院医源性不良事件可能会使低风险患者的就医潜在益处打折扣。”Mount Carmel St. Ann’s医院（美国俄亥俄州韦斯特维尔）的医学博士Michael B. Weinstock和同事们写道。

研究人员从2008年7月到2013年6月，研究了3家社区教学医院的45416次急诊就诊。所有患者都有一种主要表现症状：胸痛、胸闷、烧灼或压力。其中，11230名患者（平均年龄58岁；女性占55%）符合入院标准，其中包括相隔60-420分钟的2次肌钙蛋白为阴性的测试。

风险低，未发现异常临床现象

20名 (0.18%) 患者出现短期生命威胁事件（主要终点）。 这些包括：

• 6例威胁生命的心律不齐
• 5例住院期间STEMI
• 4例心脏骤停
• 1例呼吸停止
• 9例院内死亡

进一步排除有异常生命体征或缺血表现的患者、或无法接受缺血评估并因此被认为不可能从急诊科出院的患者后，研究队列缩小至7266人。在该组内，只有4名（0.06%）患者经历了短期的临床相关的不良事件：

• 一名80多岁的男性患者在医院里因为大量的胃肠道出血及华法林凝血病而死亡，他患有慢性阻塞性肺疾病继发合并症、肺动脉高压和肾功能衰竭
• 一名60多岁的男性患者因为CAD和心梗而接受了导管插入术和CABG，然后出院进入一个熟练的护理设施
• 一名40多岁的男性患者因为急性下壁心肌梗死而接受了导管插入和支架植入术，然后出院回家
• 一名60多岁的女性在需要起搏器植入术以治疗缓慢型无收缩心律心脏停搏，然后出院回家

可能或明确心肌梗死（根据最终诊断或在第三或后续检测时的肌钙蛋白水平升高定义）的发生率为0.55%。

未住院并不代表没有接受评估

Weinstock医生和同事们指出，以前的研究表明，大约164名住院病人中会有1人患可预防的不良事件而导致死亡。假设从目前的研究得出的数据是正确的，3634名因为胸痛住院且标志物检查呈阴性的患者中只有1人能够受益于住院。

“我们的研究并没有表明，患者不能从急诊科评估后的进一步的管理或诊断检查中获得一定的效果。”他们说，“我们相信，明智的随访对大多数此类患者最有益。然而，我们的研究结果表明，进一步的评估最好在门诊而非住院情景下执行，且在就可能的入院开展共同的决策讨论时，应当考虑这些信息。”

此外，Weinstock医生和同事们提出，“目前关于接收、观察或对急诊科胸痛评估后有阴性发现的患者例行进行激发试验的建议，应当在已证实患者住院有风险的情况下，加以重新考虑。”

医生偏见影响临床决定

在一篇配发的评论文章中，均来自加州大学旧金山分校（美国加州大学旧金山）的医学博士和《JAMA内科学》编辑、医学博士硕士Rita F. Redberg说，考查“日常临床决策过程，就可以发现过度使用是怎么造成的。”

在这项研究中，他们还说，“许多……低风险的患者为了接受观察和进一步的测试而入院，导致资源的不必要的使用，并且将患者暴露在住院的潜在危害之下，而这种危害可能高于实际的事件发生率。”他们说，更重要的是，研究结果充分表明，“医生的决策过程是导致使用量增多的驱动因素。”

他们通过医生焦点组，引述了自己的研究。这项研究表明，预期到临床医生在漏诊后会感到一眼，以及偏向于采取行动而不是不作为的趋势，是测试和CAD侵入性治疗建议增加的原因。

“事实上，医生们说，与患者因为接受手术而受到危害相比，如果他们不做手术（心脏导管插入术，可能行支架置入），患者出现不良事件，他们会更加感到遗憾。”Lin医生和Redberg医生写道。

他们认为，解决方案是，医生和病人充分了解手术和测试的风险与益处，并对报销制度作出结构调整，以便“推广循证临床决策。”

1. Weinstock MB, Weingart S, Orth F, et al. Risk for clinically relevant adverse cardiac events in patients with chest pain at hospital admission. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.
2. Lin GA, Redberg RF. Addressing overuse of medical services one decision at a time [editorial]. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.

披露：

• Weinstock医生反映，他3本书的版权费。
• Lin医生和Redberg医生反映，无相关利益冲突。

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