择期 EVAR 以低于过去的成本取得更好的短期结局

先行发表在《血管外科杂志》在线版上的一项研究表明，尽管择期腹主动脉瘤腔内修复术 (EVAR) 在治疗患者时会增加合并症负担，但与其刚获得批准后的早些年相比，近年来其围手术期结局取得大幅改善。重要的是，这种趋势一直伴随着手术相关成本的降低。

纽约长老会医院（纽约州纽约市）的 Andrew J. Meltzer, MD 和其同事写道：“先进的技术往往意味着医疗支出的不断增加，而新技术的价值往往会受到质疑。在这个有成本控制压力并会对昂贵的新兴医疗技术进行诟病的时代，EVAR 为利益相关者提供了一个值得思考的有趣范例。”

研究人员观察了全美住院样本中 2000 年到 2011 年间为治疗完好腹主动脉瘤而接受了择期 EVAR 的 185,249 例患者数据。EVAR 于 1999 年获得 FDA 批准。

每年实施的手术总数量从 2000 年的 1,712 例增加到 2011 年的 22,457 例 (P < .001)。与此同时，主要合并症（包括肥胖、糖尿病、高血压、脑血管疾病和血脂异常）发生率有所上升。

不良结局、成本有所减少

不过，2009 到 2011 年间院内结局相对于 2000 到 2002 年有所改善，死亡率、急性心梗、呼吸系统并发症、围手术期出血以及术后感染率有所降低。在对多项人口统计和院级因素以及各种合并症进行校正后，上述改善情况仍存在（表 1）。

表 1择期 EVAR 的院内结局

研究中未观察到卒中或术后休克率有任何变化（研究开始和结束时这两项结局发生率均为 0.1%）。

中位住院时间从 2 天缩短到 1 天，在以 2011 年的美元通货膨胀率 5% 对成本进行校正后，择期 EVAR 的中位成本从 2000 到 2002 年的 $28,174 下降到 2009 到 2011 年的 $22,811 (P < .001)。

结局的改善对新技术而言很重要

作者指出，自问世以来，EVAR 因为相比开放外科修复术而言更低的围手术期死亡率、合并症率、更短住院时间和更高的术后生活质量而得到迅速推广。然而，他们写道：“收益和成本的相对平衡仍不断受到质疑。”

Dr. Meltzer 及其同事指出，早先一些研究得出结论认为与 EVAR 相关的高成本，加上对术后监测的要求，使得开放修复术成为更符合本效益的选择。但最近的研究表明，EVAR 的成本与外科手术相当。举例而言，EVAR 1 试验中两种方案的成本并无差异。而在 OVER 试验中，EVAR 的住院成本更低，经过 2 年后成本趋于一致。

Dr. Meltzer 和同事写道：“我们的目标并不是简单重述现有研究有关 EVAR 成本效益的结论，而是至少从围手术期结局和手术成本的角度来阐述这项技术的价值提升。”

他们说道，研究期间所观察到的结局改善情况也许可以归因于医疗机构的学习曲线和围手术期护理的进步。

他们认为，研究结果“应有助于推动针对 [EVAR] 报销、定价和医院采购的辩论”。“虽然 EVAR 的手术成本看起来可能相对高，但鉴于其优异的围手术期临床效果，医疗机构或患者不太可能选择腹主动脉瘤开放修复术。EVAR 真正代表了‘颠覆性创新’，而针对这些技术的报销政策含糊不清。”

尽管承认本研究的局限性包括其回顾性设计、依赖管理数据和缺乏有关装置成本的详细信息，Dr. Meltzer 和同事称，“任何针对医疗创新的辩论应当考虑本研究中指出的结局改善和成本控制因素。

此外，他们写道，对院内结局和成本的关注“阻碍了对长期结局和与随访成像检查和再次介入相关的成本的研究”。“从患者护理和经济角度而言，这些耐用性考量可能会成为 EVAR 的致命弱点。与首次手术相关的成本仅代表了总体成本的一小部分，而长期随访数据对真正评估成本效益而言很重要。”

来源：
Salzler GG, Meltzer AJ, Mao J, et al.Characterizing the evolution of perioperative outcomes and costs of endovascular abdominal aortic aneurysm repair.J Vasc Surg.2015;Epub ahead of print.

披露：

• Dr. Meltzer 自述与本研究无相关利益冲突。

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