针对胸痛患者成像的恰当使用标准遭到抨击

两家心血管专业学会近日撤回了对一份文件的支持，该文件概述了急诊科胸痛患者应当和不应当采用的成像检测。目前，这两家学会的主席主动表示应当修改或无视该文件。

在本周早些时候发表的一篇评论中，心血管造影及介入学会和美国超声心动图学会的主席均写道，2016 年 1 月发表的 2015 年度急诊科胸痛患者恰当使用心血管成像标准“会对患者造成负面影响”。

代表各自学会发表意见的 James C. Blankenship, MD（杰辛格医疗中心，宾夕法尼亚州丹维尔市）和 Susan E. Wiegers, MD（坦普尔大学医学院，宾夕法尼亚州费城）表示，美国心脏病学会杂志拒绝发表他们撰写的质疑恰当使用标准 (AUC) 的评论。与此相反，他们说，他们的评论被转交给美国心脏病学会 (ACC) 写作委员会，后者表示他们的意见被文件采纳并会体现在下一版当中。他们称，出于不满，“SCAI 和 ASE 已采取特殊举措，他们发表了联合声明来详细阐述我们的担忧。”

该评论于 2016 年 3 月 1 日发表在《导管和心血管介入》以及《美国超声心动图学会杂志》在线版上。

标准太宽泛模糊

SCAI 和 ASE 不满胸痛成像 AUC 的出炉已不是新闻。就在一月份 AUC 发表的当天，Blankenship 在 SCAI 的网站上发布了一条来自主席的消息，解释了为什么 SCAI 决定不支持这篇文件，指出 ASE “也存在同样的顾虑。”值得注意的是，虽然该文件是由 ACC 和美国放射学会 (ACR) 共同制定的，但是包括美国心脏协会和一系列成像机构在内的其他 12 家医疗学会均没有认可该文件。

不过，Blankenship 和 Wiegers 的评论中概括介绍了自己的顾虑，其中最主要的一点是，在他们看来许多常见的临床情境没有被纳入 AUC 当中。

更糟糕的是，Blankenship 向 TCTMD 解释道，在有些病例中这些情境太过宽泛和“含糊”，因此针对某种特定检测适用或不适用一群患者的建议也许在大多数情况下可行，但并非所有情况。

举个例子，旋动脉弯曲患者因持续胸部不适而到急诊科就诊，“众所周知这种情况不会引起 EKG 改变。”然而，在这些病例中，若基于 AUC，则根据肌钙蛋白测试结果的不同，接受心导管检查的做法“也许”或“不太”恰当。他说道：“而当酶检测结果出来的时候，患者早就发生梗死，这只是打了个比方说明这类情形的走向是如何的。”

他们的评论中表达的另一点重要的不满是评级小组的构成。AUC 通常由一个团队撰写而成，对每种情境的评级都是外包给另一个由专业领域更广的专家构成的独立团队来完成的。而由认可学会成员组成的第三个团队则构成了“审核”小组。

Blankenship 和 Wiegers 报告称，撰写这些 AUC 的团队既没有包括任何 ASE 或 SCAI 代表，“据我们所知，也没有包括任何常规实施有创血管造影术的医生。”此外，评级小组只包含了一名来自 ASE 的代表，而没有来自 SCAI 的代表。

他们写道：“我们的学会担心，分配给他们的临床情境和评级工作不能统合有创和无创成像的价值，不能充分代表现实中的患者，也不能代表目前的实践标准。”

木已成舟

在与 TCTMD 交谈时，AUC 撰写团队联合主席、有关该文件的 ACC 代表 James E. Udelson, MD（塔夫茨医学中心，马萨诸塞州波士顿）表示，审核小组中有两位介入心脏病学专家，其中一人来自 SCAI。此外，他表示：“许多学会的成员供职于该评级小组。”不过 Udelson 并未证实或否认该小组中是否包含 SCAI 和 ASE 的代表，他只表示评级小组的构成符合“正确的比例”。

Udelson 称：“按照设计，评级人员是一个广泛群体，其成员有可能不是有创心脏病学领域的专家，也可能并非超声心动图领域的专家，但是他们对文献、对这些情境进行着研究。[虽然] 他们最终作出的评级可能与超声从业者的意见不符，或者与作为一名核医学医生的我的意见不符...评级一旦完成，就尘埃落定了。如果某家学会表示‘哦，我们不喜欢那样的结果，评级结果代表的是可能恰当而不是恰当’，我们也不可能再回头去找评级小组理论了。木已成舟。他们只是按照流程履行了职责而已。”

他不肯就评级小组的构成比例是否符合这一类评级的需要这一问题发表任何意见，他只表示小组构成与先前 AUC 文件“保持一致”。

缺乏共识

另一项争议是这些 AUC 中划分情境的方法，评级小组在这一点上未能达成共识。早期的 AUC 文件中使用了恰当、不确定和不恰当这三种评级。经过这些年之后，评级法演化为恰当、可能恰当和不太恰当这三种，以便反映医生长久以来争议的有关执业的一个重要问题，即为个别患者制定有针对性的检测和治疗方案。但是，在处于本周争议焦点的胸痛 AUC 中，整合出该文件的团队引入了另一个用于区分的概念：“M 星”。Udelson 解释道，带星号的“可能恰当”表示评级小组对某一类别不能达成共识。

他说：“星号意味着小组对某个 [已给出评级] 没有达成一致。我们认为我们单纯只是为了保持评级小组的工作公开透明，但这是第一次采用这种方法，并且人们对此提出质疑。几乎每一家学会都对此提出了质疑，我们就解释给每个人听，然后大部分人都表示理解。”

但是 SCAI 和 ASE 难以接受。在它们的评论中，Blankenship 和 Wiegers 指出，“很好理解”的“M”评级在这份 AUC 中仅使用了五次，而“M*”被使用了整整 23 次。他们写道：“我们已经建议 ACC 最好不要发布这样一份明显缺乏共识的文件。”

什么对于患者而言才最好

在被 TCTMD 问及他们希望自己的医生会员如何对待这些 AUC 时，Wiegers 指出，美国超声心动图学会在 AUC 文件发表后的数周内公布了自己的指南，而这两份文件在一连串具体情境中存在相互矛盾。她说到：“我认为每个医生都在努力为患者争取最大福祉，并且我认为他们应该继续这样做。”

然而，对于这些 AUC 的主要顾虑（正如过去对所有 AUC 的顾虑一样）在于，付款人会使用这些评级而非其他标准来为某些检测提供报销。Udelson 强调称，AUC 撰写人以“样板式语言”明确表示“‘可能恰当’这一评价不应作为拒绝为某种临床情境的检查提供报销时的唯一依据。”

然而，Wiegers 反对“唯一”这个词，称它是“荒谬的。”

她说到：“事实上，我认为它们的措辞比以往更为有害。我们这么担心的理由之一是，在很多情况下付款人会要求或者试图要求医嘱中优先开处评级为“A”的治疗方案而不是评级为“M”治疗方案。这并不是 AUC 原本的作用，只能说是一种合理的方法，这样一来，正确评级就比以往更加重要。我很担心使用这些有缺陷的评级会令患者无法获得良好患者治疗中所指定的检测。”

她提到新高血压指南和新胆固醇指南之间的争议，并示意可能需要同等程度的审查和抗争才能解决本次的问题。Wiegers 强调称：“医生需要认真考虑这个问题，过滤其中的信息，然后将其运用到各患者身上。我们强烈建议 ACC 不要公布这份文件，因为它存在如此重大的缺陷，以至于它们必须重新组成小组并重新撰写了一次，但它们最终决定无论如何都要公布这份文件。我们自十月份以来就一直多次通过信件、文件和讨论跟他们反反复复商议，二到最后我们也无法认可这份文件，因为它存在如此重大的缺陷。”

Blankenship 注意到该文件是由 ACC 与 ACR 合作撰写的，同样他也表示自己认为 ACC 可以考虑重新审视一下大家的质疑，其中重点为心脏病学方面。他说：“如果 ACC 能再次审查该文件，它就会发出感慨说‘哎呀，这没有达到我们预期的效果’，然后它们肯定会重新撰写一次。我的理解是，ACR 起到领导作用，但是 ACC 可以对它说‘嗯，你们做的很好，我们从中学到了很多，但也许我们应该 [以] 自己的方式重新撰写一次。”

但是似乎近期都不太可能会发生上述情况—通常 AUC 文件的重新编撰和审查周期为三到五年。Udelson 指出，虽然 ASE 文件在 AUC 公布之前即已发布，但 ASE 很清楚该评级的实质，几个月之前它们就已经将其传达给这些学会了。他说：“有时候没有办法返工。我们不能再回头找评级人说，哎呀，有人对情境 14 的结果不满意，因为事情就是按照这个流程来进行的。”

Udelson 还指出，该文件是准备“直接”用于急诊科内患者评估的非常初级阶段的，而不是用于接下来的阶段。

他说：“我认为 SCAI 提出的其中一点争议是，许多对这些患者实施导管术的决定的时机都稍晚，彼时这些患者已经入院并且肌钙蛋白水平已经回升。”

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来源：
1. Blankenship JC, Wiegers SE.Concerns regarding “2015 ACR/ACC/AHA/AATS/ACEP/ASNC/NASCI/SAEM/SCCT/SCMR/SCPC/SNMMI/STR/STS:Appropriate utilization of cardiovascular imaging in emergency department patients with chest pain.”Catheter Cardiovasc Intv.2016;Epub ahead of print.
2. Rybicki FJ, Udelson JE, Peacock WF, et al.2015 ACR/ACC/AHA/AATS/ACEP/ASNC/NASCI/SAEM/SCCT/SCMR/SCPC/SNMMI/STR/STS:Appropriate utilization of cardiovascular imaging in emergency department patients with chest pain.A joint document of the American College of Radiology Appropriateness Criteria Committee and the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force.J Am Coll Cardiol 2016;67:853-879.

披露：

• Blankenship、Wiegers 和 Udelson 均自述无相关利益冲突。

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