证据并不支持年轻运动员普及运动前心电图筛查

新文献综述的研究人员称，不建议用静息心电图筛查年轻运动员，因为这种测试并未证实能有效减少心脏病突发的风险。

他们的结论是，心电图筛查减少猝死的可能性较低，因为其检出率很差，而且识别无症状患者的心血管疾病的效果不确切。 

在接受 TCTMD 采访时，研究负责人 Hans Van Brabandt, MD（比利时医疗保健知识中心，布鲁塞尔）表示心源性猝死很罕见，而且由于体育锻炼和体育活动的广泛益处，必须接受这种很小的风险

Van Brabandt 表示：“我在比利时跟人们讲这就跟开车一样。我们知道，开车的时候有很小的概率会因事故而死亡。但是，开车的好处大到让我们都坦然接受了这种风险。我们都开车，而且我们都承认存在很小的死亡风险。我认为体育运动也应该用同样的方式来看待。”

该综述于 2016 年 4 月 20 日发表于《英国医学杂志》

心电图筛查争议颇大

运动前心电图筛查年轻运动员中可能导致心源性猝死的心血管异常是否有效仍然是一个有争议的问题，不同监管机构存在不同的建议。

在美国，美国心脏协会 (AHA) 和美国心脏病学会 (ACC) 不推荐使用心电图对运动员进行心血管筛查，而是推荐依据详细的家族病史和体格检查来进行。全国大学生体育协会 (NCAA) 最近了公布一份多学科工作团队的报告，其中包括与 AHA 和 ACC 的写作内容，其结论认为“知识储备”和“基础设施”仍然不够，不建议为运动员全面推广心电图筛查。不过，他们仍然为希望独立选择心电图筛查的大学提供了可以遵循的框架。

而另一方面，欧洲心脏病学会 (ESC) 则建议使用 12 导联心电图作为筛查过程的一部分，而意大利和以色列则是唯一将其列为强制规定的国家。包括国际奥林匹克委员会 (IOC) 和国际足球联合会 (FIFA) 等众多的体育组织都建议筛查了12导联心电图以检测运动员是否有心脏异常。

在运动前进行心电图筛查的争论很大程度上是由意大利研究人员 2006 年在《美国医学协会杂志》上发表的开创性论文所引起的，该文章表明在全国强制实施运动前筛查项目后，威尼托大区的心源性猝死大量减少。该研究显示，筛查在 26 年间令心源性猝死减少了 89%。 

本次比利时综述是该国的卫生部门进行的，目的是为了阐明运动前心电图筛查目前仍未解决的问题。

Van Brabandt 表示：“没有人知道该措施是否有任何好处。我们现在不知道，也很可能永远也不会知道。可惜的是在 70 年代早期强制开始筛查的意大利人并没有一开始就进行随机试验。例如将意大利不同地区随机分组为强制性和非强制性筛查。如果他们这样做了，我们今天就有可能知道 [筛查能否减少心源性猝死]。今天，我们已经不可能再做这样的随机试验。”

他补充说，年轻运动员对心源性猝死谈虎色变，所以现在几乎是不可能进行随机试验的。但从道德的角度来讲，家长也不会愿意自己的孩子被随机分组到不包括心电图检测的研究当中。此外，心源性猝死在年轻运动员是非常罕见的。

研究人员指出，人群中可导致猝死的罕见遗传性和后天心脏疾病仅占约 0.3%。其中有些人可能会出现症状，如头晕或眩晕等，但大多数人能够正常生活。存在未检测出的心脏疾病的年轻运动员当中，以心源性猝死为首个也是唯一表现的病例仅占 1%。肥厚性心肌病是年轻运动员猝死的最常见潜在原因，其发病率为每 1,000,000 人当中 0.5 至 1.0 例。    

Van Brabandt 表示，由于造成心源性猝死的基础心血管疾病发病率相对较低，因此普遍筛查就存在危害。

他告诉 TCTMD：“其危害是会出现很多假阳性。我们经过文献检索发现结合病史、体格检查和心电图的筛查当中有多达 30% 的病例会让筛查医生认为存在一些问题。如果我们对 100 个人进行筛查，那么会有 30 人必须到心脏科医生处接受进一步的检查。”

在这 30% 当中，大部分人经过一到两次看诊后就可以正常参加运动。但是，Van Brabandt 表示仍然会有“数千人留有疑惑”，这些人心中原本的顾虑并没有打消。他表示，意大利筛查的人当中大约 2% 根据心电图结果终生不适合参加竞技体育项目。他告诉 TCTMD：“这是一种重大的危害，因为这会对他们产生终生影响，不仅仅是在参与运动方面，而且是在医学方面。”

重点关注运动员心脏功能和心脏疾病的 Aaron Baggish, MD（马萨诸塞州总医院，马萨诸塞州波士顿）表示争论不太可能很快结束。要解答这个问题需要数据，也即确凿的证据来证明强制性筛查心电图会影响心源性猝死率，但目前没有这样的数据，并且有可能永远也不会有，因为该事件率非常低，进行类似的研究也需要巨大的成本和基础设施。

Baggish 说，即使是现有的观测数据（例如以色列和意大利）也存在缺陷，无法从中解读出结论。 

他告诉 TCTMD：“我们不得不接受的一件事情是，无论我们如何筛查，都永远不会是完美的。我们永远无法根除这个问题。有筛查可能比没有更好，但前提是筛查必须要做得很好。我可以坦然地说，筛查不当肯定弊大于利。这适用于任何方法，无论是家族病史、心电图或是我们能够用于筛查的其他任何手段。如果你不知道该怎么做、没有相应的资源到位，伤害的人只会比你想帮到的人更多。”

他补充说，病史采集不佳、体格检查做不好都可能产生很多假阳性和解读意义很差的心电图。

提高认识，寻找症状

在比利时报告随后的一篇社论中，Christopher Semsarian, MD 和 Jodie Ingles, MD （澳大利亚悉尼大学）指出之前的成本效益分析显示，要挽救一条生命，需要对 33,000 名年轻运动员（<35 岁）进行筛查，成本高达 132 万美元。和 Van Brabandt 一样，他们认为假阳性结果会造成心理伤害，如暂时或永久地被取消竞技体育资格，以及进一步医学检查的经济负担等。

在筛查之余，评论者称教育也可以发挥重要的作用，如提高初级保健医生检查以前未被发现的症状的认识。他们表示，一小部分患者可能有不明原因晕厥或心血管疾病或猝死家族史，这可能会引发转诊以进一步评估心脏病。

他们补充说，在社区一级，确保心肺复苏培训（尤其是教练和队员）以及在体育场馆普及自动除颤器都能增加心脏骤停后存活的机会。 

最近共同撰写了运动员运动资格标准的印第安纳波利斯印第安纳大学医学院的 Richard Kovacs, MD 表示，社区当中经常引发对心电图筛查的争议，尤其是当这些社区遭受过悲剧，例如有运动员从运动场上猝死的时候。他说，为了防止未来悲剧重演，社区往往会好心办坏事，添加心电图作为筛查过程的一部分。

Kovacs 告诉 TCTMD 表示，年轻的、看似健康的运动员猝死“这太有悖常理了”。不幸的是，猝死尽管很罕见，但仍会继续发生，而筛查并不能预防每一起不良事件。Kovacs 表示：“你必须用统计学家的头脑来看待这件事，这是概率。说它永远不会再发生是不正确的态度。”

目前，美国心脏协会指出，心电图可能被“认为是”相对小规模人群的筛查一部分（例如搞笑、大学或者社区），前提是有医生密切参与和充分的质量控制措施到位（IIb 类，C 级证据）。然而，正如 Kovacs 强调的，医生的目标首先是“不伤害”，而筛查尽管出发点是好的，但可能无意中错误地让运动员远离运动或结束职业生涯。

英国政府介入

有趣的是，比利时研究人员联系了发表界标研究显示运动前筛查可减少心源性猝死的意大利团队。比利时小组首先在 2014 年 6 月向后者索取更多数据，但包括 Domenico Corrado, MD（帕多瓦大学，意大利）在内的研究人员回复说随访数据目前正在分析中，更新报告尚未出炉。Van Brabandt 表示他们在 2015 年 1 月索取了第二次数据，但至今未收到回复。 

他告诉 TCTMD：“他们肯定有大量的数据。自上世纪 70 年代以来，在整个意大利范围内他们只发表了一项研究。”Van Brabandt 抱怨说，意大利的研究人员在“每次大会、每一次会议”上以及每一篇次要论文中都重复这些结果，他们有道德义务提供更多的数据。

2015 年，来自英国的研究人员还试图从意大利筛查项目获得更多的数据，但他们则采取了更为正式的方法。英格兰国家卫生书记 Jeremy Hunt 向意大利健康部长 Beatrice Lorenzin 提出正式请求，想起索取能够提供给英国国家审查委员会的额外数据，但根据《英国医学杂志》报道，他没有收到任何所需的信息。

来源：

• Van Brabandt H, Desomer A, Gerkens S, Neyt M. Harms and benefits of screening young people to prevent sudden cardiac death.BMJ 2016; Epub ahead of print.
• Semsarian C, Ingles J. Preventing sudden cardiac death in athletes.BMJ 2016; Epub ahead of print.
• Cohen D. Data on benefits of screening for sudden cardiac death are withheld.BMJ 2016; Epub ahead of print.

披露：

• 作者和评论者均自述与本研究无相关利益冲突。

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