根据2013年10月2日正式刊出前在线发表于《循环》杂志的一项大型注册研究，基线中度或重度二尖瓣返流（MR）会导致接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的患者预后更差。作者认为尽管TAVR改善了许多患者的MR，但是任何获益都可能被共存疾病抹杀。

由IstitutoClinica S. Ambrogio（意大利米兰）医学博士Luca Testa领导的研究小组对2007年6月至2011年4月期间全国范围内注册，在11家意大利医疗中心因严重的主动脉瓣狭窄而使用第三代18-Fr CoreValveRevalving System（明尼苏达州明尼阿波利斯美敦力公司）接受TAVR的1,007位MR患者进行了评估。

 基线的经胸超声心动图显示，66.5% 的患者MR为 没有/轻度（等级0 – 1），24.1%为中度（2级），9.3%为重度（等级3）。各组之间手术过程及或结果没有差异。

 中度与重度MR带来更高死亡率

 重度或中度MR（OR 1.1；分别为P = 0.21与P = 0.06）患者1个月或1年（1月死亡率审查）的总死亡率相同，但是两组与无或轻度MR组相比都有更高的死亡率（OR 2.2; 分别为P< 0.001与OR 1.9; P = 0.02，1个月；HR 1.7; 分别为P< 0.001与 HR 1.4; P = 0.03, 1年）。相同的情况也出现在心源性死亡方面，除了1年时中度组与无/轻度MR组比例相似。在所有时间点，MR各组的非心源性死亡率都相同。

 此外，基线重度MR的患者中，30天纽约心脏协会（NYHA）等级1或2的患者比例要低于中度或无/轻度MR患者 (59% 对比 67% 与 73%)，但是心衰入院率更高（18% 对比 13% 与 8%; P = 0.09 面向所有对比）。

 在Cox注册分析中，1年死亡率的独立预测指标为：

• 重度肺动脉高压（HR 1.5; P = 0.03）
• 房颤（HR 1.6; P = 0.01）
• 肌酐清除率小于30 mL / min（HR 1.92; P = 0.003）中度或重度MR（HR 2.9; P = 0.001）

 在1年时 ，重度MR组中47% 的患者与基线相比，二尖瓣返流至少改善了1个等级，中度MR组中则为35%。中度MR组的瓣膜功能恶化比例为3%，轻度或无MR组中为8.4%。各组中均未出现MR恶化 超过1个等级。

 无论基线MR的严重性如何，如果患者二尖瓣功能有改善，那么其严重肺动脉高压和房颤比例就会低于MR功能未改善或恶化的患者。各组在各时间段中的LVEF和舒张期末容积没有改变。

 MR改善预测因子

 Cox回归分析确认下列为MR严重程度改善的独立预测因子：

• 未出现重度肺动脉高压（HR 2.9; P = 0.002）
• 未出现房颤（HR 2.02; P = 0.003）
• MR功能性病因（HR 2.6; P = 0.005）

作者表示，“TAVR之后MR的演进及临床影响是一件仍然需要关注的事。”他们指出，随机对照的PARTNER A与B试验显示中度至重度MR的TAVR患者生存获益明显，在一些国家注册研究中，这类MR一贯与不良预后相关。

使用不同设计的装置也使这个问题更加复杂，Testa博士与同事表示，较长的CoreValve装置可能干扰二尖瓣的前瓣叶，尤其是当植入到一个较低的位置时。然而，他们断言，当前的数据似乎为CoreValve开脱，“因为发病率非常低，而恶化与未恶化MR患者之间低植入位置的比例也并无差别。”

对抗力量

MR严重程度的降低并未使存活率上升的事实，可能由于TAVR的积极作用由于其它不良因素而有所降低。关键的临床情况，如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺病、先前的中风、虚弱及手术相关问题，如瓣周漏、围术期中风和出血，可能抵消二尖瓣功能的改善。

布莱根妇女医院（位于马萨诸塞州波士顿）医学博士AlexandraGonçalves与Scott D. Solomon在一篇随刊评论中表示，接受TAVR患者中普遍存在MR，而且重度MR患者中不良事件发生率高，因此，有必要进行明确患者是否从手术中获益的试验为决策提供依据。

在TCTMD的电话采访中，埃文斯顿医院（伊利诺伊州埃文斯顿）医学博士Ted Feldman表示，TAVR无法为中度或重度MR提供帮助，“我虽然假设这些患者从TAVR从中得到了一些益处，但是MR会对后期的结果逐渐产生影响。

管理患者预期

Feldman博士继续谈到：“对于我来说，这篇研究的实用价值在于管理患者预期 。从好的方面看，如果您的MR较轻，没有房颤或肺动脉高血压，那么手术会对临床结局产生非常好的影响。从另一方面看，对于严重的MR患者，我仍然相信TAVR是合理的，但是如果您有房颤或肺动脉高血压，那么大多数情况下手术不会有什么帮助，当然，这远非确定不变的事。在决定哪些患者不应接受TAVR时，这些研究结果“ 可以提供标准。”

虽然使用MitraClip行二尖瓣修复在美国还未成为选项，但这一策略代表“治疗的合理方向”。在其实践中，Feldman博士表示对于严重MR患者，首先使用主动脉球囊瓣膜成形术，如果4至8周后MR改善，至少至中度水平，“那么我们会考虑使用TAVR”。

1. BedogniF、LatibA、BrambillaN等，“二尖瓣返流与使用CoreValveRevalvingSystem的经导管主动脉瓣置换术之间的相互影响：一项多中心注册试验”，《循环》杂志，2013年；网络发表。

2. GonçalvesA、Solomon SD，“TAVR中的二尖瓣返流：多瓣膜病变的复杂性[评论]”，《循环》， 2013年；网络发表。

 信息披露：

• Testa、Gonçalves与Solomon博士报告无相关利益冲突。Feldman博士声明其为AbbottVascular、BostonScientific、EdwardsLifesciences与JenaValve的咨询顾问。

 相关新闻：

·         TAVR患者中度或重度MR对预后影响研究

·         经皮主动脉瓣置换术后二尖瓣、主动脉瓣返流将使死亡率增加

·         TAVR患者长期死亡率预测因素研究