粥样硬化性心血管疾病计算器是否会高估患者的风险？争论还在继续

一项对无糖尿病患者队列进行的新分析表明，常用的动脉粥样硬化心血管疾病的风险计算器可能高估了患者的实际风险，尤其是在某些人种的组别中。

自美国心脏病学会/美国心脏协会在 2013 年发布汇总队列风险公式以来，有多项研究或批评、或支持了该公式的准确性。最近，一项对近 38,000 人的研究表明，该工具优于其他两项用于确定适合降脂治疗的患者的方法。相比之下，2014 年对超过 55 岁的欧洲患者进行的研究则显示该风险计算器的校准度差，区分度仅为中等到良好。普遍的一项批评指摘该工具基本上以白人为依据，而且依据的患者人群已经过时了。

但是，Jamal S. Rana, MD 和 Alan S. Go, MD 领导的北加州 Kaiser Permanente 团队目前则认为该计算器需要进一步微调以反映人口结构和患者特点的变化。

Rana 告诉 TCTMD：“我们并不是说应该突然停止使用该计算器，我认为我们的目标是继续研究，并让这个工具持续发展...这样在未来，数以百万计的美国人就可以避免不必要的他汀类药物。”

本研究发表于 2016 年 5 月 10 日的《美国心脏病学会杂志》上。

普遍高估

研究人员研究了 Kaiser Permanente 系统中 2008 年治疗并且有 5 年随访数据的 307,591 例患者，这些患者在研究之前或者研究期间都没有服用他汀类药物或其他降胆固醇药物。糖尿病患者也被排除在外。值得注意的是，人群中有 7.2% 为黑人、17.2% 为亚洲/太平洋岛民、6.1% 为拉美裔。

总体而言，在 1,515,142 人年期间共记录有 2,061 例动脉粥样硬化心血管疾病事件，其中急性心肌梗死、冠状动脉心脏疾病有关的死亡和缺血性卒中分别占 0.5%、0.2% 和 0.02%。另外，五个分层风险类别中计算器预测的事件风险都比观察结果要高得多。

按性别、种族/族裔、年龄和社会经济地位分层后，各个患者亚组中计算器都高估了风险，区分度仅为中等或更低。

Go 告诉 TCTMD，尽管他的团队“没有假设会出现准确的区分度，尤其是在不同种族族群当中”，但事实上，计算器居然高估了所有亚组的风险，这点是令人吃惊的。他认为这种差异是由于本研究中所用的人群和工具初始研发阶段的人群差异巨大，以及现在危险因素的控制情况更好所致。

在另一方面，没有参与研究但参与了 ACC/AHA 工具的原始开发小组的 Donald Lloyd-Jones, MD（西北大学，伊利诺斯州芝加哥）则指出这项研究存在选择偏倚问题。在跟 ACC 记者进行的电话会议当中，他指出，比如说排除了曾接受他汀类药物的患者“实际上就把本来要预测的风险评分当中的自然史给去掉了。所以风险评分当然会高估了。它本来预测的是有代表性的人群。”

此外，他还指出，研究的“事件率前所未有地低，在美国任何人群当中都从未有过。”因此，虽然研究可能在人口统计方面的除了一些正确的观点，但 Lloyd-Jones 表示：“并不是所有的科学都是平等的，了解方法本身是非常重要的，因为如果你打开引擎盖下看到发动机没有那么好，那么我不一定会相信这辆车。”

约翰·霍普金斯大学（马里兰州巴尔的摩市）的 Michael J. Blaha, MD 在评论中支持了他的观点。他还指出，事件率几乎是“难以置信”的，并补充说：“我们应该怀疑这些研究结果的可靠性，怀疑其错过了一些事件，或者至少误判了一些事件。”

然而，Blaha 继续说：“一般趋势与流行病学研究和临床观察是一致的。”硬性事件正变得越来越“软”——动脉粥样硬化心血管疾病现在可能也没有以前那么严重了，他报告称。

是否值得重新校准？

所以现在怎么办？迄今为止，Lloyd-Jones 报告称有“超过 250,000 人”下载了风险计算器的移动应用版本，他估计，每天约有 11,000 人在使用网站。“因此，有人认为这个是有用的，”他说。“我希望他们将其作为讨论的起点，而不是一次性的完善指标。因为这不是我们真正的预期方式。”

风险计算器“需要向前迈出重要一步，”Go 说。“我们认为它需要进一步细化微调，以确保它适合当代人群并尽可能准确。”具体来说，他希望看到整个工具重新按照特定的亚组患者来校准。

“不过，重新校准可能会造成混淆，而这种重新校准后的分数无法提供给访问 ACC 网站或使用应用程序的医生，”Blaha 写道。相反，他同意 Lloyd-Jones 的意见，即目前仍应使用该工具来指导患者/医生的决策过程。“风险评分校准仍然是一个难以实现的目标，但对临床护理具有重要意义，”他总结道。

Lloyd-Jones 称该工具只是信息的一部分，并不是“一锤定音”，并希望该工具能够随着下一组指南的发表而自然发展。“这是一种医学艺术，你将这个工具作为出发点，但必须具体根据个体患者的情况来确定，这是同样重要的。”

来源：

• Rana JS, Tabada GD, Solomon MD, et al.Accuracy of atherosclerotic cardiovascular risk equation in a large contemporary, multiethnic population.J Am Coll Cardiol.2016;67:2118-2130.
• Blaha MJ.The critical importance of risk score calibration: time for transformative approach to risk score validation?J Am Coll Cardiol.2016;67:2131-2134.

披露：

• 这项研究获得国家心脏、肺和血液研究所和北加州 Kaiser Permanente 社区福利基金的部分资金支持。
• Go 自述获得赛诺菲和阿斯利康的机构研究经费。
• Blaha、Lloyd-Jones 和 Rana 自述与该研究无相关利益冲突。

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