专家们就指南推荐的多支冠脉病变患者护理方法的优点进行辩论

关于治疗患有多支冠脉CAD的非糖尿病患者，现有的指南建议的临床做法中存在很大差异。虽然许多临床医生支持指南，并认为现有的证据支持在大多数患者中使用CABG，其他人则说，有很好的理由考虑PCI带来的更有针对性的方法。

在11月发行的《JACC：心血管介入》杂志的介入问题讨论部分，本领域的专家们探讨了争论的两个方面。

作为指南和“恰当使用标准（AUC）”的支持者，克里斯蒂安娜医疗卫生系统（美国特拉华州纽瓦克）的医学博士Pranav Kansara和同事们说，SYNTAX试验的5年临床和经济数据表明，在患有3支血管病变和稳定的缺血性心脏病的非糖尿病患者中，CABG优于PCI。在这些有中高Syntax评分的患者中，CABG可以更有效地降低MACCE、心梗和再次血运重建，其费用为每质量调整生命延长年12329美元。

Kansara等人还指出，ASCERT登记研究发现，在患有多支血管病变的患者中，尽管PCI有早期优势，但在采用CABG的情况下，4年时的卒中、心肌梗死和死亡的的复合率较低。

数据旧，终点可疑

杜克大学健康系统（美国北卡罗来纳州达勒姆）的医学博士Matthew C. Hann和医学博士James Tcheng有不同的看法，认为指南”依据的数据已存在超过10年”，“是仅适用于不到一半的多支血管病变患者的一种先验。”

他们列举了依赖于SYNTAX数据的一些固有的局限性，即“PCI方法和技术的快速和持续发展，呈现PCI特有的结果可能在创建指南过程中对其加以考虑前即已过时”，以及“将一般指南应用于个别患者级别的决策的困难。”

然而，另一个问题是临床试验复合终点与临床护理目标的相关性。

Hann和Tcheng写道，“直到再次血运重建（PCI为13.5%， CABG为5.9%；P＜0.001）被列入MACCE的主要终点（PCI为17.8%，CABG为为12.4%；P = 0.002），PCI未能满足作为主要分析的指定非劣效性。他们还说，症状缓解对患者而言，是一个重要的端点，但没有被考虑进复合终点中。

“可以说，与Kaplan-Meier表明死亡率的降低相比，这种有用的益处对患者更重要。”他们说。

在接受TCTMD电话采访时，Kansara认为，临床医生必须将“患者作为一个整体”考虑，应当考虑到年龄、合并症和虚弱性。他承认，尽管Syntax评分是一种有用的冠状动脉疾病复杂性的客观评价，但是在用CABG、PCI或药物疗法进行治疗时，症状缓解绝对是患者和临床医生感兴趣的主要结果。

对创新方法的支持

在该论文的总结部分，主持人、拉什医学院（美国伊利诺伊州芝加哥）的医学博士Lloyd W. Klein还说，生活质量、心绞痛缓解、恢复时间和对永久性神经损伤的担忧“不易具体化”，且往往不被当作随机对照试验终点的其他面向患者的终点。

Klein指出，为每个患者做最佳决策的一个创新的方法是考虑价值概念，其定义是每美元的花费所实现的质量。

“一个很有前途的策略是把价值和合适性结合起来。”Klein写道，“通过将临床上定义的结果、患者预期结果和相对成本加入该方程中，可能会对一个手术对患者的‘真正价值’进行客观评价。”

Klein说，重要的是，将指南和AUC“作为拒绝为一种明智选择的替代策略付费的理由的经济、社会结果很令人困惑，且从科学上讲，是完全不合理的。”

他建议，未来的指南专家小组“在最好的治疗策略在很大程度上取决于患者的背景、目标、价值观和偏好，且需要表明一种治疗选择绝对优越的证据时，应避免做出强烈建议。当证据是有条件的或不明确时，专家小组应该指明这种情况，并提供一种临时建议。”

Kansara对此表示同意，并说这些指南并不应该得到广泛的应用。他说：“你经常会面对这样的患者，随机试验数据不适用于他，因为该患者首先不符合参加试验的条件。”他说，“指南的建议很好，但我们知道这些建议有一定的局限性。”

他还说，尽管意见分歧，“这一切都指向同一种意见，这就是我们不能以同样的方式来治疗每个人。应考虑Syntax评分，但做一个很好的心脏病科医生不只是需要这些。”

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来源：
Kansara P, Weiss S, Weintraub WS, et al.Clinical trials versus clinical practice: when evidence and practice diverge—should nondiabetic patients with 3-vessel disease and stable ischemic heart disease be preferentially treated with CABG?J Am Coll Cardiol Intv.2015;8:1647-1656.

信息披露：

• Kansara、Hann、Tcheng和Klein反映，无相关利益冲突。

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