注册研究发现入院前纤维蛋白溶解适用于低风险STEMI患者

在适合的条件下，ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者在入院前进行纤维蛋白溶解，随后进行侵入性评估，其与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相比，能够降低1年死亡率。 Finnish注册研究结果于2013年8月21日在线发表，随后刊登在《欧洲心脏期刊：急性心血管保健》上。

赫尔辛基大学中心医院（芬兰赫尔辛基）医学博士Juho Viikilä与同事对赫尔辛基新地区医院ST段抬高急性心肌梗死注册试验（HUS-STEMI）中的448位接受直接PCI（n = 194）、入院前纤维蛋白溶解，之后进行侵入性评估（n = 176）或者在12小时内未进行没有再灌注治疗（n = 78）的患者进行了比较。 患者从2007年6月起接受了为期一年的治疗。

所有3组患者中的年龄、性别、心血管风险因素与冠状动脉疾病情况相似。 但是，纤维蛋白溶解治疗患者与直接PCI或未再灌注组相比，较少在之前出现过卒中（P = 0.02），并且有更低的TIMI风险分数（P < 0.001）。 值得注意的是31%的纤维蛋白溶解组患者接受了补救PCI，69%的患者最终在入院期间接受了PCI。

从症状出现到心电图诊断的平均时间为PCI组115分钟，纤维蛋白溶解组53分钟，未再灌注组591分钟。从症状出现到开始再灌注的平均时间为直接PCI组240分钟，纤维蛋白溶解组90分钟（二者都为P < 0.001）。

直接PCI的1年死亡率更高

与纤维蛋白溶解组相比，直接PCI组的30天死亡率更高，在1年时差异变得更大。 两组的MACE（CV死亡、卒中、心肌再梗死与重复血管再生）与单独的CV死亡率在1年中相同，两组的入院出血事件率相似（表1）。 在未再灌注组，30天死亡率为9.0%，1年死亡率为13%。

表1 按治疗组划分的结果

^a 根据年龄、性别、糖尿病、肾功能、先前ACS、先前CHF、Killip类和治疗延迟差异进行调整。

在304位在症状出现3小时内接受治疗的患者中，从症状出现到再灌注开始的平均延迟仍然是直接PCI组高于纤维蛋白溶解，分别为178对比90分钟（P < 0.01）。 直接PCI组与纤维蛋白溶解组的30天死亡率（9.3% 对比 3.7%; 调整值 P = 0.045）、1年死亡率（15.3% 对比 3.7%；调整值P = 0.001）与1年CV死亡率（10% 对比 3.7%; 调整值 P = 0.037）差异较为显著。

纤维蛋白溶解在未能及时PCI情况下的作用

Viikilä与同事表示，“我们的结果支持纤维蛋白溶解后进行早期侵入性评估，其是相当一部分STEMI患者的有效治疗策略。而当地STEMI治疗指南会导致再灌注组的延迟不平均和急性风险。 因此，对治疗策略的比较是有偏颇的，不能说明纤维蛋白溶解完全优于直接PCI。

在与TCTMD的电子邮件沟通中，加州大学尔湾分校（加州尔湾）医学博士Morton J. Kern将研究称为“对之前数据的反驳与挑战，因为过去人们认为PCI的结果优于纤维蛋白溶解。 而低STEMI风险组的预选患者具有更低的死亡率。 研究结果表明我们应该进行更大型的US试验，人们目前倾向于直接PCI，因此改变这一局面是一个挑战。”

然而，他还表示，LV功能并未评估，所以结果的差异可能来自PCI组糟糕的临床表现或梗死面积大小。

哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）医学博士Philippe Généreux也表达了这一担忧。 他在与TCTMD的电话采访中特别引用了缺血时间并表示，“主要问题是各组间的很多差异会影响结果。 我们需要对这一高度偏颇的注册试验小心解释，其并不是随机试验。”

Généreux博士认为，纤维蛋白溶解可用于在现实中无法进行直接PCI的低风险患者，但是指出纤维蛋白溶解在最近的使用中出现颅内出血风险增高，这一点不能忽略。 此外，随着PCI的发展，固定的首次球囊扩张时间为90分钟这一教条也可以随之改变，纤维蛋白溶解也是同理。

资料来源：

Viikilä J、Lilleberg J、Tierala I等，“急性ST段抬高心肌梗死不同再灌注策略的一年结果： 赫尔辛基新地区医院ST段抬高急性心肌梗死注册试验（HUS-STEMI）”， 《欧洲心脏期刊：急性心血管保健》，2013年；网络发表。

 信息披露：

·         Viikilä、Kern与Généreux博士表示无利益冲突。

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