主动脉瓣狭窄管理指南外科医生及介入手术医生协作组

随着经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 在美国日益普遍，外科医生与介入手术医生携手以美国胸外科医师协会（STS）的名义发布了最新的临床实践指南，以推动对患有主动脉瓣疾病的患者的评估与管理发展。 执行摘要发表在于2013年4月出版的《胸外科年鉴》期刊上，集中阐述了多学科团队的诊疗方法。

在撰写指南时，克利夫兰诊所（俄亥俄州克里夫兰）的医学博士Lars G. Svensson及其代表STS的同事着手进行了如下工作：

• 纲要式概括各治疗方案的利弊
• 论证需要深入研究的领域
• 为主动脉瓣和主动脉手术提供技术指导主针
• 对推荐的质量措施的背景情况加以阐述，同时给出了加强质量措施的建议
• 提出了新的STS瓣膜数据收集变量，用于解决术前测试与主动脉瓣手术方面的相关问题。

最新推荐方案

更具体地来说，基于最新的研究成果，编写委员会提出了在TAVR中使用球囊扩张式瓣膜的方案 。 委员会成员强调需要成立多学科心脏病团队，为预期存活时间超过1年而无法接受外科手术治疗的病人或者具有较高死亡率的可接受外科手术的患者提供经皮治疗措施。 此外，他们还表示，经皮主动脉瓣置换术可以在综合手术室或设备齐全的TAVR专门导管室完成，最好经股动脉手术。

委员会强调经皮主动脉瓣置换术手术候选患者需要经过心脏病团队的手术风险评估。 客观风险评估，如EuroScore与STS风险评分则十分有益，“因此可用于记录风险，但是不应独立于手术评估之外应用。”

此外，根据Svensson及其同事所述，在经皮主动脉瓣置换术实施后，病人应使用氯吡格雷和阿司匹林，在3至6个月期间进行规定的双联抗血小板治疗，之后则使用阿司匹林进行后续治疗。 他们还谈到，所有实施经皮主动脉瓣置换术的医疗中心都应向国家数据库报告结果。

经皮主动脉瓣置换术的出现使整体治疗得以完善

Svensson博士及其同事在文中写到，“对于心脏病专家与心脏外科医生来说，他们可利用的方案不多，并且没有指南来帮助管理高风险的之前不能实施手术的病人。此外，他们还表示，PARTNER与正在进行的CoreValve试验也对此领域助益良多。之前的研究表明38%（欧洲）至66.7%左右（南非）的重度主动脉瓣狭窄病人未经治疗。随着经皮主动脉瓣置换术的出现，传统开胸式主动脉瓣替换术与球囊瓣膜成形术都得到了进步。”

在一次接受TCTMD的采访时，哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的Philippe Généreux医学博士谈到，“已经有很多指南纳入了 PARTNER 1a与1b的试验结果，这表明经皮主动脉瓣置换术在治疗方法上已经占有一席之地。”

他称赞了委员会能够强调心脏病团队的建立在评估与治疗阶段发挥了重要作用，以及对于教条式的风险评估的改进。 他们指出STS与EuroScore并非用于筛选病人及对其进行风险分层的理想工具，而心脏病团队有时可以做得更好。

对于双联抗血小板治疗，Généreux博士表示指南中已适当地将推荐方案与PARTNER试验中使用的方法相结合。 但是，这“仍需要通过试验或其它循证来证实。 我们现在需要实证。”

跨专业合作的新纪元

Généreux博士特别指出经皮主动脉瓣置换术能够在专门的导管室完成。 随着设备的微型化及手术程序的简化，这一方案将更具可行性。 此外，综合手术室代价过高。这种对导管室的认可“将支持在医疗中心，由外科医生与介入心脏病专家组成的心脏病团队能够在设备齐全的导管室中进行手术，因为并非所有医疗机构都能提供综合手术室。”

他还表示，经股动脉主动脉瓣置换术将给病人带来极大益处，潜在地对实践加以改变，特别是在很多中心仍然在半数案例中使用经心尖部主动脉瓣置换术的情况下。他谈到，“我认为应该减少经心尖部的方法，将经股主动脉方法作为首选。”

Généreux博士主要强调了外科医生与介入心脏病专家合作撰写这些指南的重要性。 他总结到，“显然现在人们已经认识到这种病症是一种综合病症，我们需要外科医生与介入心脏病专家联手治疗。 现在已经是2013年，这两类专业人士在病症管理方面不能再非此即彼，因为协作才是关键，双方的意见都十分重要。”

注： Coauthor Martin B. Leon博士是美国心血管研究基金会的资深教授，该基金会拥有并运营TCTMD。

资料来源：

Svensson LG、Adams DH、Bonow RO等， 面向管理与质量评估的主动脉瓣和升主动脉指南： 要点综述，《Ann Thorac Surg》杂志， 2013年，95:1491-1505。

信息披露：

• Svensson博士报告与爱德华生命科学公司与ValveXchange公司的关系。
• Généreux博士报告没有利益冲突。

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