重振 PCI 再入院指标雄风：同时改善医疗品质和价值的综合方法

测量全国 PCI 术后再入院率的试点项目在停滞两年后，一项新研究的作者认为该项饱受争议的指标是时候重新发挥效力了。

合著者、麻省综合医院（马萨诸塞州波士顿）的 Jason H. Wasfy, MD, MPhil 告诉 TCTMD：“质量指标为改善美国心脏病患者的医疗质量和医疗价值提供了绝好的机会。我们认为，PCI 再入院指标就属于其中之一。”

一项由医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 和美国心脏病学会 (ACC) 赞助的全国试点项目要求执行 PCI 再入院报告制度，这项不受欢迎的项目于 2013 年被废止。然而，贝斯以色列女执事医疗中心（马萨诸塞州波士顿）的 Wasfy 和合著者 Robert W. Yeh, MD, MSc 指出，平价医疗法案自那以来授权 CMS 向风险标准化再入院率高的医院收取罚金作为减少再入院项目的一部分。

Wasfy 说道，由于试点阶段已经结束，“还不能确定未来事情的走向如何。我们认为，最初的经验可以进行推广，以使美国的心脏病患者获益。”

这篇评论发表在 2016 年 3 月的《循环：心血管质量与结局》在线版。

报告制度存在的问题

对 PCI 再入院报告制度的批评者指出，该指标使得医生感到其因自己无法控制的事情而受到过度审查。正如 Wasfy 和 Yeh 所指出的，PCI 再入院“似乎并非与手术并发症密切相关。”相反，精神疾病、社会支持不足以及贫困等患者特征极大地影响了再入院几率。

他们说道，单纯以再入院率为由处罚医院这种行为本身可能会“不公平地惩罚那些关心社会经济弱势人群的医院”，进而可能会进一步降低这些患者的医疗质量。

此外，对 TCTMD 发表对该评论意见的俄亥俄州克利夫兰诊所的 Stephen G. Ellis, MD 表示，急诊科常常可以充当筛别 PCI 术后胸痛发作患者是否适合“入院”的角色。他说：“在这种情况有大批低危患者得以入院，而这很可能没有必要。”“[急诊医生] 不希望患者心脏病发作，但他们同样也不希望因为患者心脏病发作而被起诉。”

Ellis 说道，急诊科以外“往往会发生的情况是，医生集中注意力在 [再入院指标] 上，而其他同等重要的事情所获得的资源可能会越来越少。”他估计自己的机构从几年前开始就花费“远超一百万美元，仅仅是为了填写表格。”

Ellis 认为，其他指标对于判断是否达到医疗标准而言更具意义，包括生活质量、死亡率和费用。他说：“我宁愿接受基于结局而非过程的评估，因为生活是复杂的。” 

获得“更全面的解决方案”的途径

Ellis 和圣路加美国中部心脏研究所（密苏里州堪萨斯市）的 John A. Spertus, MD, MPH（他同样对 TCTMD 表达了自己对评论的看法）均批判这篇评论未就如何在实践中有效实施 PCI 再入院报告制度提出解决方案。Ellis 表示，“逻辑上”，ACC 和心血管造影与介入学会等机构应对此负责，但“话虽如此，但我认为有时制定这些规则的机构并没有积极回应医生的意见。”

Spertus 认为，Wasfy 和 Yeh 清楚传达的观点是，使用再入院作为一项可靠的指标，“使我们真正有机会去思考出更全面的解决方案，以便最大限度缓解患者不便和资源利用问题。”

Spertus 说道，在全国各家医院工作的“才华横溢的人们”当中，存在着“各种有关如何改善医疗、如何做到更以患者为中心 [以及] 如何更有效率的各种想法。但目前还不存在激励因素去促使医院任用这些人，从而催生提供医疗服务新策略的产生。”

他说道，重新引入 PCI 再入院问责制将“激励医院开发”用于其患者人群、所在国家地区和工作人员的“可行策略。”Spertus 评论道，“而这正是我认为我们真正希望看到的。

我们 [目前] 一脚跨在有偿服务一边，一脚跨在基于价值的医疗一边”，这会影响我们在不久的将来到底能做出多少改变。“除非我们两只脚站在同一边，否则我们总是会稍微偏离目的。”

通过教育动员患者

Wasfy 没有否认将来实施再入院指标后可能会出现“耍花招或意想不到的后果。”他对 TCTMD 表示：“我们需要保持密切关注。”

Ellis 表示赞同，他说医院可能会耍花招，使用“观察状态”作为再入院的理由。他说：“但愿我们中大多数人都以患者利益为优先，我觉得我们的确是这样的，但也没有人愿意仅仅因为没达到一些指标就被单挑出来接受处罚，或是被暗示自己是坏医院或坏医生，而这些指标可能并非绝对正确。”

Wasfy 和 Yeh 写道，减少再入院的最佳解决方案包括更好的协同医疗、改善的分流机制和患者教育。他们说，教育是特别重要的一部分，因为很多患者在接受 PCI 后便离开医院，但他们并不了解心绞痛和心梗症状之间的差异。

Wasfy 强调道：“他们又害怕又紧张，但他们没法应付疾病。我们需要从根本上确保不光是我们的手术治疗良好，而且我们也建立了一个应对患者整体的医疗体系，在这个体系下面，我们应对患者的焦虑，确保患者知道什么时候通知我们以及如何迅速与我们取得联系。”

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来源：
Wasfy JH, Yeh RW.Future of the PCI readmission metric [policy commentary].Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Wasfy 自述收取麻省综合医院医师组织的工资，担任 Gilead Sciences 和 QPID Health 的顾问，并且获得 New England Comparative Effectiveness Public Advisory Counsel 的酬金。
• Ellis 和 Spertus 自述与本研究无相关利益冲突。

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