荟萃分析： PFO封堵在减少未来卒中方面优于药物治疗

根据于2013年7月11日在线发布的一项荟萃分析显示，在脑卒中患者中，与药物治疗相比，经导管卵圆孔未闭（PFO）封堵术能够有效减少复发血管事件风险。该研究随后刊登在《欧洲心脏病学》期刊上。 此外，封堵的优势更大地体现在出现分流量大的患者身上。

爱因斯坦医学中心，费城）的医学博士、理科硕士Abel Romero-Corral与同事综合了来自3个试验（CLOSURE I、PC与RESPECT）的数据，这些试验从2000年至2009年随机抽取了共2,303位接受经导管PFO封堵（(n = 1,150）或优化药物疗法（n = 1,153）的患者。使用的装置包括 Amplatzer PFO Occluder（由明尼苏达州明尼阿波利斯的St. Jude Medical公司出品）与STARFlex（马萨诸塞州波士顿的NMT Medical公司出品）。

PFO封堵与药物治疗相比具有明显优势

在平均随访的 3.45年中，共有98次TIA或卒中（主要终点事件）发生在封堵组（3.47%）与药物治疗组（5.03%），这表明了封堵组具有相当的优势（HR 0.59；95% CI 0.36-0.97；P = 0.04）。 然而，如果单看卒中事件，这一优势就消失了（HR 0.62；95% CI 0.36-1.07；P = 0.09）。

在一项意向性分析中，死亡、复发性神经事件和外周栓塞事件的复合结果表明封堵术具有更少的风险（HR 0.67；95% CI 0.44-1.00；P = 0.05），这一优势在两项研究的按方案分析中仍然延续存在（HR 0.62；95% CI 0.38-1.00；P = 0.05）。

亚组分析显示，封堵的效果不会因“高风险”因素而受到影响，如房间隔瘤或年老，而最初出现大量分流的患者（在2项实验中接受研究）在PFO封堵后则出现更少的血管事件（HR 0.35；95% CI 0.12-1.03；P = 0.06）。 但是，在治疗方法与分流程度的交互作用测试中，这一趋势并不明显（P = 0.15）。

装置植入成功率平均为93.8%，CLOSURE I试验中的 STARFlex装置成功率最低（89.4%）。 血管并发症发生率平均为1.13%。 共出现2例心脏穿孔，未出现死亡。 需要注意的是，与药物治疗组相比，封堵组的新发房颤发生率更高（2.7% vs. 0.5%；P < 0.001）。

更大分流，更高风险

在与TCTMD的一封邮件中，Romero-Corral博士与研究的联合作者，同样也是爱因斯坦医学中心的Pablo A. Rengifo-Moreno博士，承认三项试验分别都出现了负面结果个例。 他们表示：“三项试验无法有效提供主要疗效，我们需要一个理想的荟萃分析实施环境。 在我们的研究中，通过增加人数与不良血管事件数，我们能够消除证据不足的担忧，得出经导管PFO封堵的统计意义上的优势。”

对于亚组分析，Romero-Corral与Rengifo-Moreno博士谈到：“直径较大的PFO将允许更大的栓子流向体循环，因此就会造成更大的临床事件。此外，如果将通过狭小PFO的血流作为一个保护因素，那么就可以有效避免血栓的形成。

拉什大学医学中心（伊利诺伊州，芝加哥）医学博士Ziyad M. Hijazi在电话采访中告诉TCTMD，这一发现是“直观的”。 之前的研究更多关注事件与房间隔瘤之间的关联，但是荟萃分析却未发现此关联，因为并非所有包含的试验都专注此并发症。

装置优势与手术医生经验

Hijazi博士认为新发房颤是一个真正的PFO封堵顾虑。 尽管如此，其事件发生率偏低，一些房颤患者并未发现卒中。 因此，患者发生房颤并不意味着会出现卒中，而与Amplatzer相比，房颤更易发生在STARFlex中。

作者同意这一点，建议装置类型在此并发症中“发挥了作用”。

因为STARFlex的研究在Amplatzer装置前进行，所以我们并不了解后者的研究是否已经将手术医生的经验考虑在内。学习曲线在CLOSURE I试验期间非常高，因此当使用Amplatzer时，手术已经变得更加简单。 Hijazi博士表示：“我认为仍然是装置的问题。 STARFlex的确比不上Amplatzer。

我很希望看到FDA可以考虑随机试验荟萃分析，因为每个独立的试验并不具备足够的说服力，如果综合评判，那么意义就将不同。”

资料来源：

Rengifo-Moreno P、Palacios IF、Junpaparp P等， “并发血管事件中的专利卵圆孔未闭封堵术对比药物疗法： 一项对随机对照试验的系统性回顾与元分析”， 《欧洲心脏病学杂志》，2013年；网络发表。

信息披露：

• Romero-Corral、Rengifo-Moreno与Hijazi博士表示无利益冲突。

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