Nuevos Hallazgos sobre la Trombosis de la Válvula Bioprotésica Tienen Implicaciones en Materia de Vigilancia e Investigación
Solo un mes después de que un estudio
publicado en el New England Journal of
Medicine acaparara los titulares al documentar un menor movimiento de las
valvas, un posible signo de trombosis valvular subclínica, en varias válvulas
bioprotésicas, nuevos datos de la Clínica Mayo sobre pacientes quirúrgicos
sintomáticos avalan la idea de que la trombosis valvular no es tan poco
frecuente como se creía.
La trombosis de la válvula bioprotésica (TVBP) “puede sobrevenir años después de la implantación” pero mucho antes que la degeneración, subrayan el Dr. Sorin V. Pislaru y sus colegas. La buena noticia, aseguran, es que los casos, una vez diagnosticados, responden bien al tratamiento con un antagonista de la vitamina K.
Siguientes Pasos La trombosis bioprotésica que sobreviene post-TAVR merce un estudio “multicentro y prospectivo,” según el autor. “Si tenemos en cuenta los altos volúmenes (más de 200.000 intervenciones ya realizadas en todo el mundo), este es un gran problema que hemos de atajar con urgencia.” |
Los hallazgos se publicarán en el próximo número del Journal of the American College of Cardiology que se publicará el 1 de diciembre de 2015.
El Dr. Raj R. Makkar, del Instituto Cardíaco del Cedars-Sinai (Los Angeles, California), autor principal del estudio que se publicará en el NEJM dijo a TCTMD en entrevista telefónica: “No cabe ninguna duda de que hemos subestimado la importancia que tiene la trombosis de las valvas sobre el fracaso estructura de la válvula y en un determinado subgrupo de pacientes este podría ser el mecanismo.”
No se han realizado ensayos controlados aleatorizados prospectivos en materia de anticoagulación en pacientes con válvulas bioprotésicas y sería interesante realizar estudios tanto de válvulas quirúrgicas como transcatéter, advirtió.
Makkar dijo que cada vez somos más conscientes de problemas como éste en el campo de las intervenciones TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter). “Yo creo que la gente es muy seria y le interesa mucho esta cuestión. Todos queremos entender qué quiere decir esto, en realidad,” añadió. “Dijimos que no había que exagerar porque lo peor que podemos hacer es dar anticoagulantes a pacientes ancianos y débiles cuando no entendemos bien la importancia que tiene esto.”
Los Predictores Podrían Posibilitar un Mejor Diagnóstico
Centrando su atención en 397 casos consecutivos de bioprótesis explantadas de la Clínica (Rochester, MN) entre 1997 y 2013, investigadores dirigidos por Pislaru encontraron 46 casos de TVBP (11.6%) en una mezcla de ubicaciones aórtica, mitral, tricúspide y pulmonar. Casi 2/3 partes de los casos ocurrieron un año después de la implantación inicial de la válvula. La longevidad media de la válvula era de 24 meses para los dispositivos afectados, mientras que las válvulas explantadas sin TVBP tenían una longevidad media de 108 meses (P < .001). También hubo 92 casos de fallo estructural de la válvula (2.3%).
Los predictores independientes de TVBP fueron: un aumento de más del 50% en el gradiente medio eco-Doppler con respecto a los valores basales a los 5 años (CP-cociente de probabilidades 12.7), fibrilación auricular paroxística (CP 5.19), cociente internacional normalizado subterapéutico (INR; OR 7.37), un mayor grosor de las cúspides (CP 12.2) y una movilidad anómala de las mismas (CP 6.94).
“Según nuestro modelo de riesgo propuesto, el diagnóstico de la TVBP puede hacerse con una sensibilidad > 70% y una especificidad > 90% en pacientes con 3 de 5 factores independientes de riesgo,” según los investigadores. El fallo estructural de la válvula, añaden, “se asoció con mayor frecuencia a cúspides calcificadas, a una menor movilidad de las valvas y a un cuadro importante de regurgitación.”
Según Pislaru y sus colegas, “es importantísimo tener en cuenta el diagnóstico de la TVBP antes de derivar al paciente a una nueva operación ya que el tratamiento con antagonistas de la vitamina K podría revertir la disfunción valvular.”
El Dr. Isaac George, de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), señaló que la
población del estudio, consistente en pacientes sintomáticos cuyas válvulas
fueron evaluadas mediante ecocardiografía, difiere de la abordada por Makkar et
en el reciente artículo aparecido en el NEJM. Aquellos
pacientes, dijo a TCTMD en comunicación por email, “eran asintomáticos, fueron
encontrados mediante una TC 4D y tenían válvulas transcatéter.”
Lo que no revela este estudio retrospectivo es “cuántos pacientes quirúrgicos que son asintomáticos presentan trombosis valvular,” añadió.
“En líneas generales, la incidencia de la trombosis valvular en este grupo parece ser baja cuando se calculó en base al número total de sustituciones valvulares realizadas (~1%),” explicó George, “lo que contrasta con la población con válvulas transcatéter en la que la incidencia puede ser mucho mayor.”
En comunicación por email con TCTMD, Pislaru dijo que, teniendo en cuenta los actuales hallazgos y el estudio del NEJM, “creemos que la trombosis bioprotésica post-TAVR está subestimada. Es altamente especulativo dar una cifra, pero podríamos decir que la incidencia es superior al 0.6% descrito en un reciente estudio de registro multicentro, en cualquier caso, probablemente esté por debajo del 13-40% descrito por Makkar.”
Cabe destacar que tecnologías de imágenes tales como TC, IRM y ecos “no pueden hacer diagnósticos en tejidos, más bien dar una ‘causa probable,’” dijo. “El diagnóstico de la trombosis de la válvula puede establecerse, de manera sólida, solo en presencia de patología; se da un diagnóstico positivo indirecto mediante la resolución exitosa de hallazgos anómalos con el tratamiento anticoagulante.
Un Consejo Específico para el Manejo de Pacientes
En base a sus hallazgos, Pislaru et al hacen 5 recomendaciones para la práctica clínica:
- Aquellos pacientes con válvulas bioprotésicas que precisan antagonistas de la vitamina K por alguna razón deberían de mantener su IRN entre 2.0 y 3.0.
- Aquellos pacientes con fibrilación auricular paroxística que reciben válvulas bioprotésicas deberían de estar a tratamiento con antagonistas de la vitamina K salvo que los tengan contraindicados
- Aquellos pacientes que debutan con disfunción valvular, sobre todo a los 5 años, deberían de ser valorados para descartar TVBP utilizando, para ello, un modelo de riesgo de 5 ítems.
- Aquellos pacientes que presentan en TVBP clínica y/o ecocardiográfica pero sin contraindicación para recibir tratamiento con antagonistas de la vitamina K deberían de recibir un régimen a prueba en lugar de ser derivados para ser sometidos a otra intervención.
- La eco-monitorización de las válvulas debería de hacerse a los 12 meses de interrumpir el tratamiento con antagonistas de la vitamina K en todos aquellos pacientes de alto riesgo
George contra-argumentó que una eco “probablemente no sea una herramienta adecuada para el cribado de pacientes sin síntomas importantes o elevaciones que no llegan a ser severas de los gradientes de la válvula.
De momento la TC 4D parece ser la principal y mejor forma de cribar la trombosis de la válvula, ya que la ecocardiografía se ha asociado a una menor sensibilidad, según la experiencia que tenemos en nuestro centro,” añadió. “Nuevas investigaciones sobre técnicas de imágenes nos ayudarán a aclarar la utilidad del escáner mediante TC como la técnica principal para cribados, si bien el seguimiento en serie probablemente se haga con la ecocardiografía.”
¿Es la Trombosis una Continuación de lo Mismo?
En un editorial acompañante, el Dr. William J. Stewart, de la Fundación Cleveland Clinic (Cleveland, OH), sugiere que tanto la TVBP como el fracaso de la válvula “son representativos del mismo proceso patológico en diferentes momentos.”
La detección precoz del tratamiento con antagonistas de la vitamina K podría ahorrarles a los pacientes futuras cirugías, aseguró, concluyendo que el estudio “nos estimula para buscar más diligentemente cuadros de TVBP, a obtener estudios ecocardiográficos ‘huella’, a realizar estudios ecocardiográficos cada años incluso en el período post-operatorio inicial así como a reducir el umbral de anticoagulación profiláctica y terapéutica en pacientes con válvulas bioprotésicas.”
Mirando hacia el futuro, Pislaru abogó por la “evaluación prospectiva y multicentro de la incidencia de la trombosis bioprotésica post-TAVR. “Si tenemos en cuenta los altos volúmenes (más de 200.000 intervenciones ya realizadas en todo el mundo), este es un gran problema que hemos de atajar con urgencia.”
“Un estudio que utilice, sistemáticamente, ecocardiografías transtorácicas y transesofágicas y TC nos permitirá entender mejor las limitaciones inherentes a cada técnica de imágenes y sentaría las bases para poder construir estrategias óptimas de monitorización y seguimiento en el futuro,” aseguró.
Además, Pislaru sugirió que las actuales directrices, que recomiendan, en la actualidad, la evaluación anual post-TAVR y monitorización 5 años después de la cirugía, “deberían de incluir la monitorización sistemática de todas las válvulas bioprotésicas con los primeros 2-3 años post-implantación.”
Fuentes:
1. Egbe AC, Pislaru SV, Pellikka PA, et al.
Bioprosthetic valve thrombosis versus structural failure: clinical and
echocardiographic variables. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2285-2294.
2. Stewart WJ. Thrombosis of bioprosthetic valves:
can we afford to ignore it [editorial]? J Am Coll Cardiol.
2015;66:2295-2297.
Declaraciones:
- Pislaru, Stewart y George no declararon conflicto de interés alguno.
- Makkar dijo haber recibido una subvención, honorarios y apoyo del St. Jude Medical, otra subvención y honorarios de Edwards Lifesciences, otra de Medtronic y apoyo de Entourage.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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