PLATO: En Líneas Generales, el Ticagrelor Reduce la Trombosis del Stent frente al Clopidogrel en el Tratamiento del SCA

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En pacientes que han sufriro un síndrome coronario agudo (SCA) y se someten a la implantación de un stent, la superior capacidad de ticagrelor para reducir la trombosis del stent, comparado con el clopidogrel, es consistente con muchos tipos de pacientes, stents y subgrupos de tratamiento. Los hallazgos, extraídos de un nuevo análisis del ensayo PLATO, se publicaron en Internet el pasado 30 de julio de 2013, previo a su edición impresa en Circulation.

PLATO inscribió a 18.624 pacientes hospitalizados por SCA entre octubre de 2006 y julio de 2008. Todos recibieron aspirina y fueron, también, aleatorizados a recibir ticagrelor (dosis de carga 180-mg, 90 mg 2 veces/día a partir de entonces) o clopidogrel (dosis de carga de 300 a 600 mg, 75 mg/día a partir de entonces). Los resultados finales del ensayo, publicados en el New England Journal of Medicine en 2009, revelaron que el ticagrelor no solo redujo el compuesto de muerte cardiovascular, IM o ACV (punto final primario) sino también los índices de trombosis del stent a los 12 meses.

Para el presente estudio, el Dr. Philippe Gabriel Steg, del Hôpital Bichat (Paris, Francia), y sus colaboradores prtendían entender los efectos que tiene el ticagrelor frente al clopidogrel en el 61% (n = 11.289) de los pacientes PLATO que llevaban stents coronarios, implantados con anterioridad (n = 1.404) o durante el curso del ensayo (n = 9.885).

Se Observan Beneficios Consistentes

Tal y como publicó el estudio del N Engl J Med, ticagrelor redujo la trombosis del stent a los 12 meses, comparado con el clopidogrel, con independencia de lo estricto que fuese el punto final definido por los criterios del Consorcio de Investigación Académica (tabla 1).

Tabla 1. Trombosis del Stent a los 12 Meses

En norteamérica, comparada con otro países, la trombosis definitiva del stent fue consistentemente más baja con el ticagrelor, con independencia del tipo de SCA, del estado diabético, del uso de un stent de metal desnudo (SMD) o uno liberador de fármacos (SLF), de la dosis de carga de aspirina, de la estrategia de tratamiento pretendida (invasiva o tratamiento médico), del genotipo CYP2C19 o del uso de GPI. El beneficio del ticagrelor se mantuvo consistente con independencia de la dosis de clopidogrel de los pacientes (prealeatorización o dosis de carga total), aunque sí parece que fue más notable en aquellos que recibieron 600 mg frente a dosis de carga más bajas.

De los 147 casos de trombosis definitiva del stent que sobrevinieron, la mayoría fueron subagudos (24 horas-30 días; 58.5%), seguidos de tardíos (> 30 días; 24.5%) y agudos (≤ 24 horas; 17.0%). El ticagrelor redujo la trombosis del stent tanto en la fase subaguda como tardía, no así en la fase aguda. Además, la mayoría de los episodios ocurrieron mientras los pacientes tomaban su tratamiento asignado (61.9%).

Los pacientes que experimentaron trombosis del stent arrojaron índices más altos de hemorragias graves y muerte por todas las causas tras sufrir sus episodios, comparado con antes (32.7% frente al 7.6% y del 21.6% frente al 0.18%, respectivamente).

El análisis multivariable identificó varios predictores independientes de trombosis definitiva del stent (tabla 2).

Tabla 2. Predictores Basales Independentes de Trombosis Definitiva del Stent

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

Otros predictores de la trombosis definitiva/probable del stent fueron la diabetes, la etnicidad y la inscripción en Asia/Australia, si bien cualquier trombosis también fue predicha por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) así como por los antecedentes de IM. Para todas las definiciones, el uso de ticagrelor se asoció, inversamente, al riesgo de sufrir una trombosis del stent.

Ticagrelor es ‘Muy Superior’

“Este análisis confirma que el ticagrelor es muy superior al clopidogrel, aún cuando se utiliza en una dosis de carga de 600 mg, para prevenir la trombosis del stent,” dijo el Dr. Steg a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail, refiriéndose al nivel consistente de beneficio del fármaco. Un hallazgo especialmente notable, dijo, es el hecho de que el genotipo CYP2C19, “el gen principal que controla el metabolismo del clopidogrel,” no influyó en la ecuación.

El ticagrelor “debería de preferirse por su capacidad de prevenir la trombosis del stent, además de por los beneficios clínicos documentados ta descritos, con anterioridad, en el PLATO,” concluyó el Dr. Steg.

También en comunicación mantenida por e-mail con TCTMD, el Dr. Deepak L. Bhatt, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, MA), coincidió en que el análisis confirma la  ventaja, de gran alcance, del ticagrelor. “Los beneficios son relevantes, a nivel clínico, mientras la trombosis del stent sigue siendo una preocupación grave para los cardiólogos intervencionistas. Es algo que nos preocupa,” dijo.

El Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo, también, en entrevista telefónica, que “aquí no hay nada nuevo que sea verdaderamente importante. Viene a confirmar el estudio original.” También dijo que “uno de los principales condicionantes” de este estudio es su falta de un laboratorio angiográfico principal que emitiese un juicio sobre los episodios de trombosis del stent.

Aunque las diferencias absolutas en la trombosis del stent son pequeñas, la trombosis del stent “se asocia a un índice muy alto de muerte e infarto de miocardio, tal y como se confirmó, una vez más, en este estudio, así que lo mejor sería evitarla, en la medida de lo posible”, añadió.

Algunos Contratiempos Conocidos

Los contratiempos asociados al ticagrelor son su mayor coste, comparado con el genérico clopodogrel, que hay que administarlo 2 veces/día y que acarrea un mayor índice de disnea al inicio del tratamiento, reconoció el Dr. Steg que subrayó, no obstante, que “en raras ocasiones, la disnea provocó la interrupción del tratamiento y que, por lo general, ésta desapareció aún cuando los pacientes siguieron con el tratamiento.”

Además de la posibilidad de disnea, que “cuando sobreviene, suele hacerlo de manera precoz,” el Dr. Bhatt dijo que el ticagrelor puede provocar más hemorragias que el clopidogrel.

Fuente:

Steg PG, Harrington RA, Emanuelsson H, et al. Stent thrombosis with ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: An analysis from the prospective randomized PLATO trial. Circulation. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Steg dijo haber recibido subvenciones de la Facultad de Medicina de la NYU, de Sanofi y Servier y honorarios como consultor de Amarin, Astellas, AstraZeneca, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Medtronic, MerckSharpeDohme, Novartis, Otsuka, Pfizer, Roche, Sanofi, Servier, The Medicines Company y Vivus.
• El Dr. Bhatt dioj haber recibido subevenciones para su investigación de Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Medtronic, Sanofi-Aventis y The Medicines Company y ser miembro del comité ejecutivo de PEGASUS, un ensayo sobre el ticagrelor.
• El Dr. Stone dijo ser consultor de AstraZeneca, Boston Scientific, Daiichi Sankyo y Eli Lilly.

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