Absorb BVS：两项新研究解决了安全性、有效性和支架血栓问题
两项新的 Meta 分析评估了
Absorb 依维莫司洗脱生物可吸收血管支架 (BVS) 的安全性和有效性，并指出“溶解”支架与现有的依维莫司洗脱钴铬支架同等安全和有效，不过也有一些重要的注意事项。
重点摘要 新的回顾强调了遵守 Absorb 特定的部署操作方案在尽量减少支架血栓形成的风险方面的重要性。 |
在 2016 年 3 月 26 日发表于《柳叶刀》杂志的第一项 Meta 分析中，研究人员汇总了思想随机试验的数据（ABSORB China、ABSORB Japan、ABSORB II 和 III），并报告称 2,164 例使用 Absorb 支架的患者与 1,225 例 Xience 支架（均为雅培血管产品）的患者的“以患者为中心”的终点（死亡、心肌梗死或冠状动脉血运重建的复合终点）相当。
虽然 Absorb 和 Xience 患者的死亡率和冠状动脉血运重建率近乎相同，但 Absorb 组有心梗率较高的趋势。
Absorb 组明确或可能的装置血栓形成发生率大约为 Xience 组的两倍，但该差异无统计学显著意义。
哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的研究负责人 Gregg Stone, MD 告诉 TCTMD：“这里传达的明确信号是支架血栓形成与金属药物洗脱支架 Xience 相比确实上升了一倍，根据临床试验中的实践来看，我相信这是真实的。但是，两者从绝对差异来看相当小，根据我们从 ABSORB III 中了解到的来看，大部分的过量支架血栓形成事件都集中在非常小的血管中，并不是装置治疗的靶点。”
Stone 表示，他认为支架血栓形成的风险可以通过 Absorb 专门的部署方案来减低，而早期试验进行的时候这份方案还没有成型。由于有了这些界标研究，研究人员认识到了将支架放置在适当大小的血管里以及通过预扩张和/或病变修饰来准备病变的重要性。用高压、非顺应性球囊进行后扩张和自由使用血管内成像也受到提倡。
Stone 表示：“如果遵循这些方法，我们认为支架血栓发生率会跟最一流的 Xience 金属药物洗脱支架接近。无论技术还是经验方面都存在明确的学习曲线。还应当强调的是，这些随机试验中几乎所有术者，特别是 ABSORB III 的术者都是第一次在临床试验中使用该装置。”
Stone 表示，总体而言，研究人员认为 Meta 分析的结果令人鼓舞。
扩展的 Meta 分析
由纽约大学医学院（纽约州纽约市）的 Sripal Bangalore, MD 和同事进行的第二项 Meta 分析中于 2016 年 3 月 21 日发表于《国际心脏病学杂志》在线版，研究人员共分析了六项随机试验。其中包括 Stone 及其同事的 Meta 分析中的四项研究，以及症状发作 24 小时内接受 Absorb 支架的 STEMI 患者的 TROFI II 研究还有复杂病变 ACS 患者的全患者研究 EVERBIO II。
六项研究总共入组了 3,738 例患者。与使用依维莫司洗脱支架相比，Absorb 支架的靶病变和靶血管血运重建的风险类似，死亡和心血管死亡的发生率也相似。Absorb 的心梗率有较高倾向 (RR 1.35; 95% CI 0.98-1.86)。
与《柳叶刀》分析一样，Absorb 支架血栓风险大约为 Xience 的两倍 (RR 2.11; 95% CI 0.99-4.47)。Bangalore 告诉 TCTMD，他们在五个统计模型中进行了检验，只有一个模型显示支架血栓形成风险的升高有统计学显著意义。此外，研究人员表示，累积的样本量太小，无法对支架血栓形成的风险给出任何确定的结论，并指出要显示 Absorb 风险上升 30% 需要近 60,000 名患者才行。
不过，Bangalore 表示，鉴于 Absorb 支架血栓的增加人数，医生在植入装置时还是需要仔细。
他表示：“要让人知道我们这种支架很厚实。它把我们带回到了 Cypher 支架时代，支架撑杆非常厚。我们很多研究中知道，支架撑杆的厚度和支架血栓有关。所以我们必须要小心。随着 [支架血栓] 数量的增多，我要说，我们必须以非常细致的方式来植入支架。”
研究人员报告称，当术者植入后使用后扩张以及在入组 ACS 患者比例较低时，Absorb 支架血栓形成的风险就会降低。
Absorb 分析系列研究
Absorb BVS 系统已获批在欧洲使用，它由可吸收的聚合物骨架和聚合物构成，两者在置入后 36 个月内均可完全分解并溶解。本次新数据是系列报告中的最新内容，其中包括两个先前评估了 Absorb 支架的安全性和有效性的 Meta 分析。这些研究均已由 TCTMD 报道。和最新的研究类似，之前的 Meta 分析也提出 Absorb 的血栓风险增加至两倍高。
圣路加美国中部心脏研究所（密苏里州堪萨斯市）的 David Cohen, MD（没有参与分析）告诉 TCTMD，支架血栓的结果尽管可以通过几种因素来解释，但仍然“令人关注”。急性和亚急性血栓形成等事件占风险上升的主要比例，与重大心梗和高死亡率有关。Cohen 表示：“即使是上升幅度很小，也必须对这些严重事件有所了解和认识。”
他补充说，Absorb 支架的使用难度更高，因此“对术者提出了更高的尽善尽美的要求。”在这种情况下，如果不能尽善尽美，所容许的误差范围也比传统 DES 要小。Cohen 表示，虽然术者可以采取措施减轻支架血栓形成的风险，但这仍然突出了第一代 Absorb 生物可吸收支架的缺点。
“医生可以做很多事情来尽量减少风险，但其中一些都是有代价的，而且很多成本都更高。这些装置的设计一定要宽容。如果装置出了问题就责怪医生出错的话，我觉得这样并不公平。装置必须均有一定的宽容度，因为术者和手术过程都不一定是完美的。越宽容的装置往往越出色。”
未来何在？
雅培血管目前正在等待美国食品和药物管理局 (FDA) 有关装置批准的决定。他们目前正在探讨 Absorb 支架的适应症，以改善因新发冠脉病变导致缺血性心脏疾病的患者的冠脉管腔直径。该适应症将包含长度 24 毫米以下以及基准直径范围为 2.5 至 3.75 毫米的血管。
两周前，美国 FDA 的循环系统设备小组表决对 Absorb 支架呈压倒性有利，10 名成员中有 8 人认为溶解支架的益处大于风险（一人因质疑风险大于益处投了弃权票）。
Bangalore 表示，Absorb 支架的前景很好，特别是植入之后的情况。当支架随着时间的推移而消失，医生未来治疗患者的冠状动脉疾病时就有更多选择。Bangalore 针对跟同类一流的 Xience 支架进行的头对头比较结果表示：“如果我们发现这两个设备具有非劣效性，事实上我自己也是这么认为的，那么实际上并不需要支架表现出更优的结果。现在的问题是，‘是不是真的非劣效？一些支架血栓和心肌梗死的迹象表明我们仍需要小心谨慎。”
Cohen 补充说，尽管研究表明存在风险，但医生们仍在等待生物可吸收支架的“喜讯”。生物可吸收技术的前景是可以减少永久支架相关的血管晚期后果，但现在这种想法是纯粹的投机。他表示：“去除异物在将来可以减少反应这点确实有道理，但是介入心脏病学现在已经充满了各种说起来有道理但事实上不成立的现象。”
至于“变革性的新技术”的长期利益，Stone 表示，正在进行的临床试验需要多年以后才能证明。在短期内，该装置则给患者和医生确实提供了实际利益。他表示：“目前真的没有任何理由在冠状动脉内植入永久的金属装置，完全没有必要。”
雅培的第二代生物可吸收支架的撑杆非常薄，比当前装置要薄得多。今年晚些时候这款支架将在人类受试者中进行测试。
来源：
- Bangalore S, Toklu B, Bhatt DL.Outcomes with bioabsorbable scaffolds versus everolimus-eluting stents.Int J Cardiol.2016;Epub ahead of print.
- Stone GW, Gao T, Kimura T, et al.1-year outcomes with the Absorb bioresorbable scaffold in patients with coronary artery disease: a patient-level, pooled meta-analysis.Lancet.2016;387:1277-89.
披露：
- Stone 自述担任 Osprey、Reva、Boston Scientific、AstraZeneca、Eli Lilly–Daiichi Sankyo 合作伙伴、InspireMD、TherOx、Atrium、Volcano、InfraReDx、Miracor、Velomedix、CSI 和 Matrizyme 的顾问，并持有 Biostar 系列基金、MedFocus 系列基金、Caliber、Guided Delivery Systems、Micardia、VNT、Cagent 和 Qool Therapeutics 的股票或股票期权。
- Bangalore 自述获得雅培血管的酬金和研究经费支持，并获得美敦力和波士顿科学的差旅支持。
- 雅培血管赞助了《柳叶刀》的 Absorb 分析。
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Michael O’Riordan is the Managing Editor for TCTMD. He completed his undergraduate degrees at Queen’s University in Kingston, ON, and…
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