TAVR 后心内分流：罕见但潜在致命

无菌性心内分流在 TAVR 后不常见，据系统综述估计仅在约 0.5％ 的病例中发生。但是当使用保守治疗时，死亡率很高，特别是有心力衰竭症状的患者。

然而，接受经皮闭合的症状性患者更好，这是作者 Paol Rojas，MD（西班牙巴利亚多利德医学院大学医院）和同事在 2016 年 11 月 23 日在线发表的一篇论文中提出的，载于《JACC：心血管介入》在线版。

他们补充说，即使无症状的患者在综述中似乎表现也很好，采用保守治疗的这个组“需要进一步评估”，特别是当分流显示高肺：系统流量（Qp/Qs）值时。

重要的是，无菌心内分流的自然史是未知的，Rojas 等人说，并呼吁要仔细随访，用经食管回声以检测晚期并发症。他们认为：“如有任何数据表明血液动力学损害（即右心室扩张、双心室功能恶化、Qp/Qs 增加或症状发展）均强烈建议需要瘘闭合。”

在随后的评论中，Gidon Perlman，MD 和加拿大温哥华圣保罗医院的 John Webb 认为，TAVR 后更罕见的并发症将更为重要，因为更常见的问题如血管损伤、出血、中风和瓣周漏发频率较低。

“随着操作者和机构数量的增加，可以预计，出现率为 0.5％ 的罕见并发症将不再显得如此罕见，”他们写道。“许多大规模程序可能会半年内遇到这种罕见的并发症，并且大多数术者可能会在他们的职业生涯中的某个时间遇到这种并发症。

信息有限

Rojas 及其同事搜索了 2002 年 12 月至 2016 年  4月期间发表的无菌性心内分流发生的研究，发现仅有 31 例患者的报告。在经心尖瘘排除后，由于心室之间缺乏分流，28 例仍然存在病症——发生率约 0.5％。

从 TAVR 到诊断分流的中位时间为 21 天。分流似乎出现在所有患者的瓣膜植入或球囊充气期间，仅一例除外。在这种情况下，原因是引导器导致的未被发现的室间隔穿孔。

受累的患者常有主动脉瓣的严重钙化（42.8％）、相关冠状动脉疾病（39.0％）和胸壁放射治疗癌症病史（14.3％）。大多数分流（60.7％）位于室间隔。伴随的 TAVR 相关并发症相对常见；最常见的是房室传导阻滞（21.4％）、心脏停搏（7.2％）和心脏填塞（7.2％）。

一半患者无症状，46.4％ 患有心力衰竭。另有一例患者出现中风。

大多数患者（71.4％）接受了药物治疗，但这种方法与不良的临床结果相关。保守治疗患者的 30 天死亡率为 25％，但根据多普勒超声心动图检查结果在有症状或具有更高 Qp/Qs 值的患者中更差。

一例患者接受心脏手术校正分流，而七名患者则使用各种装置经皮闭合。在平均随访 7.6 个月后，根据作者的说法，所有接受手术或干预的患者都有“令人满意的临床结果”，他们指出，闭合患者的长期结局仍然未知。

钙化是长期问题

创伤性心内分流的发展似乎涉及三种主要机制，Perlman 和 Webb 在他们的评论中写道。他们说，大多数似乎与主动脉瓣环的机械扩张有关，通常是在积极的球囊扩张期间，虽然输送系统的部件的直接创伤和瓣膜框架和 LV 流出道之间的相互作用也起作用。

他们写道：“常见的问题是环形损伤，最常见的是过大的球囊扩张瓣膜植入后会有广泛的非小叶钙化。”“降低环形损伤风险的策略必须包括由于广泛或结节性环形或下环节钙化以及环形尺寸的准确评估而增加风险的患者的识别。

他们补充说：“自扩张瓣膜的环形撕裂可能不那么频繁，尽管钙化环可能危及这些装置的定位和密封。

球囊膨胀瓣膜仍然是一个选择，编辑称，而且现在更容易避免过多的过大的现代发电设备，因为瓣膜采用了“相对有效的外部密封。”他们为高风险患者提出了两种策略：“过大瓣膜门的欠膨胀（气囊底部填充），如果需要的话随后采用标称膨胀”以及“如果需要，过小膨胀的过小瓣膜的标称膨胀（气囊过度填充）”。