Sin ECA, el Análisis de Emparejamiento por Puntuación de la Propensión permite tomar una Decisión Informada entre Cangrelor y GPI en el Laboratorio de Cateterización

Una nueva investigación que combina resultados de pacientes del ensayo CHAMPION revela un riesgo isquémico similar y menos hemorragias ajustadas por los riesgos con cangrelor que con clopidogrel más inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (GPI) en pacientes que son sometidos a PCI (intervenciones coronarias percutáneas). Aunque los investigadores están seguros de que estos hallazgos se cimentan en el perfil de seguridad y eficacia del cangrelor en el laboratorio de cateterización, otros cuestionan la fiabilidad del análisis de seguridad y aseguran que los GPI siguen teniendo su lugar en la práctica clínica.

Cangrelor (Kengreal, Chiesi) es el potente antagonista del receptor P2Y12 aprobado por la Administración norteamericana para el Control de Alimentos y Fármacos (FDA) el verano pasado para minimizar la ocurrencia de episodios trombóticos perioperatorios en pacientes que no han recibido una dosis de precarga de un inhibidor oral del receptor P2Y12 y que tampoco recibirán un GPI. La característica distintiva del fármaco es su acción y compensación rápidas, desaparece del sistema en el lapso de una hora. Los GPI, por otro lado, llevan usándose, con éxito, y de forma rentable en los laboratorios de cateterización casi desde que muchos de los intervencionistas en activo a día de hoy empezaron a ejercer.

Según el autor principal del estudio, Dr. Deepak Bhatt (Hospital Brigham de Mujeres de Boston, MA), el presente análisis responde a una cuestión que está en el aire desde la aprobación del cangrelor: ¿Los médicos del laboratorio deberían optar por GPI o cangrelor?“La característica distintiva más importante, no obstante, es que el cangrelor tiene una semi-vida biológica muy, muy corta, mientras que los inhibidores de la glucoproeína IIb/IIIa  tienen semi-vidas viológicas más largas. Por esa razón, la eficacia es muy similar para la duración de la intervención pero, luego, el riesgo hemorrágico parece ser mucho menor,” dijo. “Eso es lo que la farmacodinámica y la farmacocinética vendrían a predecir, pero eso es lo que terminó confirmando nuestro estudio.”

Publicados la semana pasada en Internet, previo a su edición impresa en JAMA Cardiology, los resultados de este análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión de 1.021 parejas de pacientes tratados con una u otra estrategia en el CHAMPION PCI, CHAMPION PLATFORM, o CHAMPION PHOENIX demostraron resultados de eficacia similares, solo, con cangrelor comparados con clopidogrel más GPI. Los pacientes tratados, solo, con cangrelor experimentaron índices más bajos de hemorragias mayores o menores definidas según criterios TIMI, hemorragias mayores definidas según la estrategia ACUITY y “cualquier transfusión sanguínea”, todos puntos de seguridad utilizados en los ensayos CHAMPION PCI o CHAMPION. No obstante, tanto los índices de hemorragias de carácter moderado/severo definidas según criterios GUSTO como las hemorragias severas/amenazantes para la vida, el punto final primario de seguridad utilizado en el CHAMPION PHOENIX, fueron numéricamente pero no estadísticamente más bajos en estos pacientes que en los tratados con clopidogrel y GPI.

Tabla. Resultados de Seguridad y Eficacia en Análisis de Emparejamiento por Puntuación de la Propensión a las 48 horas

^a Mortalidad por todas las causas, IM, revascularización condicionada por isquemia o trombosis del stent. Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades; IC: intervalo de confianza.

“El análisis revela que cangrelor es un fármaco muy amigable tanto para usuarios como para los pacientes,” dijo Bhatt. “Es extremadamente potente cuando los intervencionistas lo necesitan en el laboratorio de cateterización durante la intervención, pero cuando deja de administrarse, el efecto desaparece rápidamente y es, entonces, cuando el antagonista del receptor entra en acción. En pacientes en quienes se desea reducir el riesgo isquémico porque se cree que son de riesgo isquémico alto, esto parece una buena solución, empleándose los beneficios que aportan los inhibidores de la glucoproeína IIb/IIIa  para recuperar una época en la que solíamos usarlos habitualmente pero no al mismo coste hemorrágico.”

Aunque alabó la labor de los investigadores de realizar un análisis en un campo son datos procedentes de ensayos aleatorizados, el Dr. Sunil Rao (Facultad de Medicina de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte), que no participó en el estudio, dijo a TCTMD que, probablemente, los GPI jueguen un papel importante. “La realidad es que sirven un propósito muy, muy útil. La gente está muy cómodos con ellos. Los precios van en descenso,” dijo. “No obstante, la cruz de este asunto, que este artículo también aborda, en parte, es: ¿En qué momento optar por cangrelor en detrimento de IIb/IIIa? No creo que tengamos, todavía, una respuesta sólida para esta cuestión. Este artículo es importante porque, al menos, nos dice que si eres alguien que prefiere usar cangrelor, esto no parece acarrear un perjuicio.”

La cruz de este asunto, que este artículo también aborda, en parte, es: ¿En qué momento optar por cangrelor en detrimento de IIb/IIIa? No creo que tengamos, todavía, una respuesta sólida para esta cuestión. Sunil Rao

Rao discrepó con los resultados hemorrágicos de este análisis, especialmente con el hecho de que aunque las hemorragias según criterios TIMI y ACUITY fueron muy favorables al cangrelor, las hemorragias según criterios GUSTO no lo fueron. “En cierta forma, lo que hicieron fue seleccionar dos puntos finales hemorrágicos distintos, que fueron muy diferentes a nivel estadístico, para extraer la conclusión de que el cangrelor es más seguro. Y aunque podría serlo, no estoy seguro de que el artículo, tal y como está redactado, refleje esto,” dijo.

La diferencia a la hora de optar por una u otra estrategia tiene que ver otras cuestiones, añadió Rao. “¿Qué nos dicen nuestros formularios? ¿El Comité de Farmacia y Tratamientos te va a echar el formulario para atrás por incorporar otro agente antiplaquetario por vía parenteral? Y, sobre todo, los costes. Cuando no hay diferencias importantes entre una y otra estrategia, lo que nos hará optar por una u otra decisión es la conveniencia y los costes, y ninguno de los dos se recogieron en estos estudios,” dijo.

Rao advirtió que su centro incorpora el cangrelor en sus formularios, pero la práctica general es administrar una dosis de precarga a pacientes con inhibidores orales del receptor P2Y12, a excepción de los pacientes intubados que sufren un STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST), que son incapaces de tragar y en quienes el “cangrelor es muy útil.”

Bhatt afirmó que “cangrelor es beneficioso incluso en aquellas situaciones en las que los médicos quizá no utilizan inhibidores de la glucoproeína IIb/IIIa . Al menos, mi opinión es que en EE.UU., el uso de inhibidores de la glucoproeína IIb/IIIa  ha ido a menos, así que no sé si sería necesario restringir el uso de cangrelor a, solo, algunas situaciones en las que se utilizan, habitualmente, inhibidores de la glucoproeína IIb/IIIa . No obstante, ciertamente, en el caso de hospitales y médicos que emplean, ahora, muchos inhibidores de la glucoproeína IIb/IIIa , en el contexto de las PCI, parece que el cangrelor sería un sensato sustituto.”

Muchas Opciones

Una limitación del estudio, reconocen los autores, fue la exclusión de pacientes de alto riesgo hemorrágico, aunque este es el caso de la mayoría de estudios. Bhatt se aventuró a decir que “si hubiésemos incluido a pacientes de mayor riesgo hemorrágico que los de este análisis, esa separación en lo tocante al riesgo hemorrágico entre los inhibidores de la glucoproeína IIb/IIIa  y el cangrelor habría sido mayor.” Aunque es poco probable que un médico utilice ninguno de estos dos agentes en un paciente de muy alto riesgo hemorrágico, añadió, si tuviese que hacerlo, probablemente optaría por el cangrelor porque tiene una semi-vida más corta.

Otro factor que podría afectar el rendimiento relativo de cangrelor frente a los GPI es el abordaje radial, sugirió Rao. “Nuestro centro es una institución que opta, en primera instancia, por los abordajes radiales. No nos preocupan mucho las hemorragias en el punto/sitio de acceso porque, básicamente, con el abordaje radial nos las evitamos,” explicó. “Habría sido interesante ver si el abordaje radial mitigó, más si cabe, las diferencias descritas entre ambos agentes antiplaquetarios.

“A medida que vayan realizándose más intervenciones mediante abordaje radial en EE.UU.,” predijo Rao, “creo que la gente se irá sintiendo cada vez más cómoda con estos potentes tratamientos antitrombóticos.”

El estudio revela, en última instancia, que “las manos de los intervencionistas no están atadas,” en lo que respecta a sus preferencias PCI y al agente antiplaquetario que les gustaría utilizar, dijo Bhatt. Esto no solo tiene que ver con poder optar por el abordaje radial o el femoral, sino también con la decisión de optar por la bivalirudina o la heparina no fraccionada, un debate, todavía candente, entre la comunidad cardiológica. “El cangrelor va bien en todas estas situacions, así que no es necesario tener que usar bivalirudina. El intervencionista puede elegir lo que desee,” explicó.

Las manos de los intervencionistas no están atadas… Pueden elegir lo que prefieran. Deepak Bhatt

Tanto Bhatt como Rao aseguraron que no es probable que se lleve a cabo un ensayo aleatorio que realice una comparativa entre GPI y cangrelor. “Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa han entrado, un poco, en la senectud, y. . . cangrelor ya ha formado parte de tres extensos ensayos aleatorizados,” advirtió Rao. “Es por eso que no veo una imperiosa necesidad de realizar un estudio aleatorizado aunque sí creo que los médicos están muy interesados en saberlo.”

De momento, “tenemos muchas opciones,” concluyó Rao y “eso es bueno.”

Nota: El coautor del estudio, Dr. Gregg Stone (Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia, Nueva York), es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.