尽管没有随机对照试验，但倾向得分匹配分析为导管室选择坎格雷洛和GPI提供了指导

新的研究结合CHAMPION试验的患者结果显示，与接受PCI的患者中的氯吡格雷加糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPI）相比，坎格雷洛具有相似的缺血风险和更少的风险校正后出血。虽然研究人员相信这些发现能够巩固坎格雷洛在导管室的安全性和有效性，但其他人质疑安全分析的可靠性，并表示GPI在实践中仍然有一席之地。

坎格雷洛（Kengreal，Chiesi）是有效的P2Y12拮抗剂，其由美国食品和药物管理局去年夏天批准，用于减少未预负荷口服P2Y12抑制剂并且不会接受GPI的患者的围手术期血栓形成事件。药物的主要特征是其在一小时内迅速起效并从体循环中清除。另一方面，当今的许多介入医生在实践中都认识到GPI已经成功地和成本有效地用于导管室。

资深研究作者Deepak Bhatt，MD，MPH（布里格姆和妇女医院，波士顿，马萨诸塞州）称，目前的分析回答了一个问题，自从坎格雷洛得到批准后，导管室医生今后应该先用GPI还是坎格雷洛？“关键的区别特征是，坎格雷洛具有非常非常短的生物半衰期，而IIb/IIIa抑制剂具有更长的生物半衰期。由于这个原因，疗程在程序的持续时间非常相似，但出血的风险似乎要低得多，”他说。“这是药效学和药代动力学预测的结果，也是我们的研究实际发现的结果。”

在上周在线发表的《JAMA 心脏病学》中，这种倾向评分匹配分析的结果显示，1,021对患者用CHAMPION PCI、CHAMPION PLATFORM或CHAMPION PHOENIX治疗的任何一种策略都显示类似的效果，与单用氯吡格雷相比还有氯吡格雷加GPI都差不多。单独使用坎格雷洛治疗的患者发生的TIMI定义的主要或轻微出血、ACUITY定义的大出血和“任何输血”的发生率都较少，这些都是CHAMPION PCI或CHAMPION PLATFORM试验的所有安全终点。然而，与使用氯吡格雷和GPI治疗的患者相比，这些患者的GUSTO定义的中度/重度出血以及严重/危及生命的出血（CHAMPION PHOENIX中使用的主要安全终点）的发生率在数值上较低但没有统计学差异。

 

表倾向匹配的48小时疗效和安全结果

^a全因死亡、MI、缺血驱动的血运重建或支架血栓形成。

“分析表明，坎格雷洛是一种非常用户友好和耐用的药物，”Bhatt说。“在手术过程中当介入医生需要在导管室中使用时，这是非常有效的，但是一旦它被关闭，效果就会迅速消失，并且口服ADP受体拮抗剂可以在这个时候发挥作用。在需要减少缺血风险的患者中，缺血风险很高，这时它似乎会是一个很好的解决方案，与IIb/IIIa抑制剂相比是一个飞跃。以前我们曾经很常用这种方案，但在出血和价格方面没有相同的优势。”

Sunil Rao，MD（杜克大学医学中心，杜伦大学医学中心，没有参与这项研究）赞扬研究人员在没有随机试验数据的领域进行分析，但他告诉TCTMD，GPI可能仍然有作用。“现实是它们的作用非常非常大。人们对其效果感到非常安心。其价格也正在下降，”他说。“但是这个问题的关键在于这篇文章没有解决这样的疑问：什么时候决定选择坎格雷洛，而不是IIb/IIIa？我不认为我们有明确的答案。这篇文章很重要，因为它至少告诉我们，如果偏向使用坎格瑞洛，似乎没有任何不良后果。”

这个问题的关键在于这篇文章没有解决这样的疑问：什么时候决定选择坎格雷洛，而不是IIb/IIIa？我不认为我们有明确的答案。Sunil Rao

Rao在这项分析的出血结果中指出了一些问题，特别是TIMI和ACUITY出血明显是坎格雷洛方面更好，而GUSTO出血则没有差异。“在某种程度上，他们所做的是选择两个不同的出血终点，统计上显着不同，这样来得出坎格雷洛更安全的结论。虽然可能是我不能确定论文的主旨，但是作者的立场确实也不太明确，”他说。

Rao继续说，选择一种策略与另一种策略的区别在于其他问题。“处方集里面有什么？你会从你的[药剂和治疗]委员会得到更多的反馈，添加另一种肠胃外抗血小板药物吗？然后再考虑成本。当这两种策略之间没有显着差异时，驱动[决策]的是方便性和成本，这些因素没有收集在这些研究中，”他说。

Rao指出，他的机构确实有处方药的坎格雷洛可以用，但一般的做法是预负荷患者口服P2Y12抑制剂，除了插管STEMI患者不能吞咽以外，”坎格雷洛是非常有用的”。

Bhatt认为“即使在那些可能不使用IIb/IIIa抑制剂的医生当中，坎格雷洛也是有益的。至少我的感觉是，在美国，IIb/IIIa抑制剂的使用已经在下降，所以我不知道是否要限制坎格雷洛只是少数情况下，还是说经常使用IIb/IIIa抑制剂。但对于在PCI背景下使用大量IIb/IIIa抑制剂的医院和医生来说，似乎坎格雷洛似乎是一种明智的替代。”

选择很多

作者承认，研究的一个限制是排除了高出血风险的患者，尽管大多数研究一般都是如此。Bhatt猜测“如果我们纳入的患者的出血风险高于本分析中的出血风险，那么在IIb/IIIa抑制剂和坎格雷洛之间出血风险的差距将更大。”尽管临床医生不太可能在出血风险非常高的患者中使用任一种药物，但他继续，如果必要，由于其较短的半衰期，他将选择坎格雷洛。

Rao认为，另一个可能影响坎格雷洛与GPI的相对性能的因素是桡动脉入路。“我们的机构崇尚桡动脉入路优先。我们不太关心入路部位出血，因为桡动脉入路基本上可以消除这个问题，”他解释说。“桡动脉入路是否减轻甚至消除两个[抗血小板剂]之间的差异会很值得研究。”

“随着在美国桡动脉途径的增加，”Rao预测，“我认为人们将对这些更有效的抗血栓治疗感到更舒适。”

该研究最终表明，“介入医生不受束缚”，在他们的PCI偏好和他们想要使用的抗血小板药物上面并没有太多限制，Bhatt说。这不仅是关于桡动脉对股动脉方法的不同，而且是比伐卢定和未分级肝素之间的决定 - 这在心脏病学领域仍然有争议的争论。“坎格雷洛在所有这些情况下效果很好，因此没有必要使用肝素，没有必要使用比伐卢定。这是任何介入主义者都喜欢听到的，”他解释。

干预医生不受束缚....这是介入主义者喜欢的事实。Deepak Bhatt

Bhatt和Rao说，现在不太可能进行随机试验来比较GPI和单独坎格雷洛。“IIb/IIIa抑制剂现在过时了...坎格雷洛已经进行了三次大型随机试验，”Rao说。“所以我对再进行随机研究没有兴趣，虽然我认为对临床医生，这是非常重要的。”

现在，“医生有很多选择，”Rao说，“这是一件好事。

注意：合著者 Gregg Stone，MD，SM（哥伦比亚大学医学中心，纽约）是 TCTMD 的出版商心血管研究基金会的一名教师。