“阴性”动脉粥样硬化成像结果使 10 年心血管疾病风险下降：MESA 分析

一项新的分析结果表明，在众多“阴性”心血管危险因素之中，冠状动脉完全无钙化与传统风险计算器评估的患者风险降低幅度最大相关联。

分析的作者认为，通过鉴别出影像学检查呈阴性结果的低危患者可能会完全改变风险管理，更好地鉴别无法从额外的检查和治疗中获益的患者可能会节约医疗资源。

研究人员使用了大规模前瞻性多种族动脉粥样硬化研究 (MESA) 的数据，据他们表示，冠状动脉钙化 (CAC) 评分为零得到了最为阴性的诊断似然比。这种新颖的统计方法基于检查所获得的新信息计算了患者预测风险的变化。总体而言，无钙化和以颈动脉内膜中层厚度 (IMT) 评估的亚临床动脉粥样硬化量较低使得成像研究获得阴性结果后患者的风险评分发生最大幅修正。

首席研究员、约翰·霍普金斯大学（马里兰州巴尔的摩市）的 Michael Blaha, MD 告诉 TCTMD，CT 冠状动脉钙化检查获得的“阴性”结果和颈动脉 IMT “对于降低心脏病发作和卒中预测概率而言是最为可靠的危险因素。”他说道，在预测将来心血管事件风险方面，健康饮食或无代谢综合征等其他阴性危险因素则没有那么“可靠”。

该研究的结果于 2016 年 1 月 22 日发表在《循环》杂志上。

降低患者的风险评估可能会导致治疗缩减

在此分析中，研究人员检查了 MESA 队列中的 6,814 名参与者，使用诊断似然比比较了 13 项阴性风险标志物，并基于阴性结果中的新信息来建立动脉粥样硬化性心血管病 (ASCVD) 10 年风险变化的模型。除了动脉粥样硬化成像检查，他们还评估了一些风险标志物，例如肱动脉血流调控舒张、踝肱指数、C-反应蛋白、家族史、代谢综合征和生活方式因素等，以便确定这些标志物是否能改变患者的预测风险评分。 

Blaha 表示，阴性危险因素的概念补足了有关危险因素的传统观念，但其目标是为了鉴别心血管疾病风险较低而非较高的患者。

他说：“这意味着，我们花费很多时间试图查找风险意外高的人群，以便对其进行积极治疗。”本研究着眼于阴性危险因素，是一种以患者为出发点的新颖方式，“从而缩减治疗或检查，以便将我们的医疗资源理性分配给适当的患者。”

对于 CAC 评分为零的患者，计算出的所有冠心病事件平均诊断似然比为 0.35。这意味着，如果此类患者根据美国心脏病学会/美国心脏病协会 (ACC/AHA) 汇总队列方程得出的 10 年 ASCVD 风险为 10% 的话，那么他们实际面临的冠心病风险接近 3.5%。这样的话，从阴性 CAC 结果中收集的信息将降低其预测风险。

相比之下，颈动脉 IMT 评分处于最低四分位（阴性发现）患者的所有冠心病事件平均诊断似然比为 0.53。同样，这意味着如果患者的 10 年 ASCVD 风险为 10%，则阴性 IMT 评分将转化为冠心病风险下降至大约 5.3%。其他心血管标志物的阴性结果的诊断似然比要高得多，包括 C-反应蛋白低、高半胱氨酸水平低以及无代谢综合征。因此，从这些检查的阴性结果中得到的其他信息基本没有改变 10 年 ASCVD 风险评分。

Blaha 解释道，平均诊断似然比随患者的年龄和 10 年 ASCVD 风险而变化。举个例子，根据汇总队列方程，被认为心血管疾病风险高的患者的平均似然比甚至更低。对于 10 年 ASCVD 风险介于 5% 到 7.5% 的患者而言，所有冠心病事件风险似然比为 0.37。与此相反，10 年风险 ≥ 7.5% 的患者的似然比为 0.31，意味着风险更高的患者在 CAC 评分为零时预测风险下降幅度越大。

Blaha 说：“你的年龄越大或者面临的风险越大，诊断似然比就越强。这是有根据的，因为如果我们越是认为你的风险高，或者你的年龄越大，我们就越有可能认为你会有钙化。如果你没有钙化，这会导致患者风险更为大幅地下降。如果你的风险很低，或者你还很年轻，那么你更可能没有钙化，因而不会产生什么影响。这就是整个概念。这不仅仅只是个固定数字。它因人的特征而异。”

缓解而非加剧风险

在 2013 年 ACC/AHA 胆固醇治疗指南中，考虑采用他汀类药物治疗的阈值有所降低。基于这些建议，LDL 胆固醇水平介于 70 mg/dL 和 189 mg/dL 之间、10 年 ASCVD 风险 ≥ 7.5% 的人适宜接受他汀类药物治疗。在临床实践中，如果医生在进行传统风险评估后对某个患者的风险高低仍没有把握时，可以考虑采用 CAC 筛查（IIb 类建议）。

Blaha 对 TCTMD 表示，ACC/AHA 有关使用 CAC 筛查的建议是基于使用阳性危险因素来鉴别有风险患者，例如 LDL 胆固醇水平高或 CAC 评分升高。不使用成像检查使患者风险值升高，CAC 筛查可安抚患者不用焦虑是否必须采取终身他汀类药物治疗。他希望未来的指南能包含一项陈述，说明如果不能确定是否采用他汀类药物治疗，并且发现钙化评分为零，那么生活方式治疗而非药物治疗对于该患者而言是最好的治疗手段。

康奈尔医学院（纽约州纽约市）的 James K. Min, MD 对 TCTMD 发表了其对本研究的观点，他说，尽管患者在某一时刻的 CAC 评分可能为零，进而将其风险下调，并可能导致医生将其治疗终止，但随时间推移终将出现钙化。他说：“除非我们打算进行一遍又一遍的重复筛查，但我认为此时并不应该做这个，而且我不认为这个手段一定安全。”

对于 Min 而言，他认为目前 ACC/AHA 对 CAC 筛查的建议是合理的，但是他质疑许多钙化患者是否能从他汀类药物治疗中获益。这种的话，阳性 CAC 检查可以用来根据患者的 10 年 ASCVD 风险评分鉴别出该患者是否不适宜接受他汀类药物治疗。它也可以用来说服患者认真考虑是否要改变生活方式，以便改善自己的心脏健康状况。

Min 说：“比起适用于某一群体的普遍方法，它使治疗更加个体化，它是以患者为出发点的做法。打个比方，如果患者患有高血压或糖尿病血脂异常或者，我们经常以非此即彼的思维进行判断：‘你有还是没有糖尿病？’但实际上病症的持续时间或严重程度也非常重要。冠状动脉钙化的一项有益的特点是，我们能够整合危险因素整体的终身接触量，并以一种量化指标来量化这些危险因素对冠状动脉的影响。”

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来源：
Blaha MJ, Cainzos-Achirica M, Greenland P, et al.Role of coronary artery calcium score of zero and other negative risk markers for cardiovascular disease: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA).Circulation.2015;Epub ahead of print.

披露：

• Blaha 和 Min 均自述与本研究无利益冲突。

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